A nurse is caring for an 82-year-old patient who has been bedridden for 2 weeks following hip fracture surgery and has developed a stage 3 pressure injury on the sacrum measuring 4 cm × 3 cm with visible subcutaneous tissue and moderate exudate. Which nursing intervention should be the highest priority to prevent further tissue damage and promote healing?

The highest priority is implementing a turning schedule every 2 hours with pressure-redistributing surfaces to relieve pressure, the primary cause of tissue damage in pressure injuries. Other interventions like dressings or cleansing are secondary without pressure relief.

看護学のコア解説 この問題は、褥瘡 (Pressure injury / Pressure ulcer)のケアにおいて、最も優先度の高い看護介入を問うています。患者は高齢で、股関節骨折術後2週間のベッド上安静 (Bed rest)状態であり、仙骨部に深達度分類ステージ3 (Stage 3)の褥瘡が形成されています。この状況下での看護の目標は、「さらなる組織損傷の防止と治癒の促進」です。 重要概念の分析 (Key Concept) 褥瘡発生の第一の原因は、「持続的な圧迫 (Pressure)」です。特に骨突出部に体重が長時間かかることで、毛細血管が圧迫され、血流が途絶え、組織の虚血・壊死が起こります。したがって、褥瘡ケアの絶対的な基本原則は、この原因である「圧迫」を取り除くことです。これを「除圧 (Pressure relief / Pressure redistribution)」と呼びます。 正解の根拠 (Answer Rationale) 選択肢④「2時間ごとの体位変換スケジュールを実施し、圧力分散マットレスを使用する」が正解です。 ここがポイント！ この介入は、褥瘡の根本原因である持続的圧迫に直接アプローチするものです。2時間ごとの体位変換は、同じ部位への圧迫時間を短縮し、再灌流を可能にします。圧力分散マットレス（エアマットレスなど）は、体重を広い面積に分散させ、局所的な圧力を軽減します。この「除圧」がなければ、どんなに優れた外用薬やドレッシング材を使用しても、褥瘡は進行してしまいます。よって、これは最優先の介入です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ① ハイドロコロイドドレッシングを適用し、3日ごとに交換する：
ハイドロコロイドドレッシングは、湿潤療法 (Moist wound healing)のための優れた材料です。しかし、この患者の褥瘡は「中等度の浸出液」があるため、吸収性がより高いドレッシング材（アルギン酸塩やハイドロファイバーなど）が適している可能性があります。何よりも、除圧がなされていない状態でドレッシングだけを変えても、治癒は進みません。 ドレッシングは「除圧」という土台の上で効果を発揮する二次的なケアです。 ② 循環を促進するために、患部を短時間下にして体位をとらせる：
これは絶対的な禁忌です。褥瘡が存在する部位に直接圧をかけることは、組織損傷を悪化させるだけです。褥瘡ケアでは、褥瘡部への直接圧迫を避ける (Avoid direct pressure on the wound)ことが鉄則です。 ③ 過酸化水素水で1日2回創部を洗浄する：
過酸化水素水は消毒力が強く、新生肉芽組織や上皮細胞を傷害する可能性があります。現代の創傷管理では、生理食塩水 (Normal saline)による穏やかな洗浄が標準です。この選択肢は、古いケアの知識に基づく有害な介入です。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・褥瘡の深達度分類 (Pressure ulcer staging)：
ステージ3は「皮下脂肪組織まで及ぶ全層皮膚損傷。骨、腱、筋肉は露出していない」と定義されます。創のサイズ（4cm×3cm）や浸出液の量も、ドレッシング材の選択や栄養状態のアセスメントに重要です。 ・Bradenスケール (Braden Scale)：褥瘡発生リスクを評価するツール。知覚認知、湿潤、活動性、可動性、栄養、摩擦・ずれの6項目で評価します。
概念のまとめ 褥瘡ケアの優先順位：1. 除圧（体位変換、圧力分散マットレス） → 2. 創傷ケア（適切な洗浄とドレッシング） → 3. 全身状態の管理（栄養、水分補給、基礎疾患のコントロール）。
一目で比較！

介入	評価	理由
体位変換 & 除圧マットレス	最優先	褥瘡の根本原因（持続的圧迫）に対処する
適切なドレッシング	二次的優先	湿潤環境を保ち治癒を促進するが、除圧が前提
患部への直接圧迫	禁忌	組織損傷を確実に悪化させる
過酸化水素での洗浄	非推奨/有害	新生組織を傷害する。生理食塩水が標準

解剖生理と薬理のポイント ・仙骨部は、仰臥位で体重が集中する主要な骨突出部の一つです。
・持続的圧迫により毛細血管の圧が上昇（通常32mmHg以上）すると、血流が停止し、組織は虚血に陥ります。2時間以上の持続的圧迫は、不可逆的な組織損傷のリスクを大幅に高めます。
・湿潤療法の原理：適度な湿潤環境が、線維芽細胞の遊走と増殖、血管新生を促進し、治癒を早めます。
暗記のコツとゴロ合わせ 褥瘡ケアの優先順位は「圧を抜いて、きれいに保ち、栄養を」。まず「圧抜き」がすべての基本です。体位変換の頻度「2時間」は、「に（2）時間おきにコロン（転）」と覚えましょう。
国試頻出ポイント 褥瘡の問題では、「最も優先すべきケア」「禁忌となる行為」「各深達度ステージの特徴」「適切なドレッシング材の選択」が頻出です。特に「体位変換と除圧」が最優先であることは、ほぼ確実に問われる超重要項目です。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「褥瘡ケアで適切なのは？」と問うだけでなく、本問のように「最優先 (highest priority)」を問う出題が増えています。すべて正しい（または部分的に正しい）ケアの中から、看護過程の優先順位付け (Nursing prioritization) ができるかが試されます。根本原因へのアプローチが常に最優先です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 82歳、女性。転倒による大腿骨頸部骨折で人工骨頭置換術を受け、術後2週間が経過。疼痛と転倒リスクからベッド上安静が続いています。看護師が体位変換時に仙骨部の発赤に気づき、皮膚観察を強化したところ、3日後には皮膚の菲薄化と水疱形成を認め、その後破れて皮下脂肪が露出するステージ3褥瘡に進行しました。創部からは中等量の漿液性浸出液があります。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：Bradenスケールでリスク再評価。創のサイズ、深さ、浸出液の性状・量、周囲皮膚の状態、感染徴候（発赤、熱感、膿、悪臭）を詳細に記録（写真撮影が有用）。 2. 計画と実施（最優先）： * 除圧計画の立案：看護チームで「2時間ごとの体位変換」スケジュールを共有・徹底。側臥位、仰臥位（仙骨部に圧がかからないよう調整）、半坐位をローテーション。体位変換の際は、摩擦とずれ (Friction and shear)を防ぐため、リフトシートなどを用いて体を持ち上げる。 * 圧力分散マットレスの導入：エアマットレス（交替式エアセル型）を手配し、適正圧に設定。 * 創傷ケア：医師の指示のもと、生理食塩水で洗浄。中等度の浸出液があるため、吸収性の高いアルギン酸塩ドレッシングなどを使用。周囲皮膚はバリアクリームで保護。 3. 全身管理：栄養状態（特に蛋白質、ビタミンC、亜鉛）を評価。必要に応じて栄養士と連携し、高蛋白・高カロリー食や栄養補助食品を導入。水分摂取量も確保。 4. 評価：1週間ごとに創のサイズ、浸出液、肉芽組織の状態を評価し、ケア計画を見直す。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 絶対に褥瘡部を下にした体位をとらせない。 * 過酸化水素やポビドンヨードは、肉芽形成期には使用しない（細胞傷害性があるため）。 * エアマットレスの電源が入っているか、セルが正しく交替しているか、定期的に確認する。 * 患者と家族に、体位変換の重要性と、自分で体をずらそうとしないよう（摩擦・ずれの原因）教育する。
看護処置と与薬フロー 褥瘡洗浄・ドレッシング交換の手順 1. 手指衛生を実施。 2. 清潔な手袋を装着。 3. 古いドレッシングをはがし、廃棄（感染性廃棄物として）。 4. 生理食塩水を浸したガーゼで、創内から創縁の外側に向かって、優しく一方向に洗浄（ゴシゴシ擦らない）。 5. 清潔なガーゼで周囲を軽く押さえるように拭き、乾燥させる。 6. 医師の指示または創の状態に合ったドレッシング材を選択・貼付。 7. 処置内容と創の観察所見を記録。
先輩看護師からの一言 「褥瘡は“看護の鏡”と言われるほど、基本的で重要なケアの指標です。2時間ごとの体位変換は、夜勤でも忙しくても絶対に守るべき“約束”です。高齢の患者さんは、自分から『痛い』『しんどい』と言えないことも多いです。私たち看護師が能動的に観察し、予防策を講じることが、患者さんの尊厳ある療養生活を守ることにつながります。国試で学ぶ『除圧が最優先』という原則は、臨床でもぶれることのない真理ですよ！」