A nurse is caring for an elderly patient with a stage 3 pressure injury on the sacrum. Which nursing intervention should be the highest priority to prevent further tissue damage and promote healing?

The highest priority for a stage 3 pressure injury is to eliminate pressure through frequent repositioning and pressure-relieving devices to prevent further tissue damage and promote healing.

看護学のコア解説 この問題は、ステージ3の褥瘡 (Stage 3 pressure injury)を持つ高齢患者に対する、最優先の看護介入を問うています。褥瘡ケアの基本原則は「圧力の除去 (Pressure relief)」です。なぜなら、褥瘡の根本原因は持続的な圧迫による組織の虚血・壊死だからです。 重要概念の分析 (Key Concept) 褥瘡の進行度は、深達度分類 (Pressure ulcer staging)で評価されます。ここがポイント！ ステージ3は、全層皮膚欠損で、皮下脂肪組織まで達しているが、筋膜・筋肉・骨は露出していない状態です。この段階では、壊死組織の除去 (デブリードマン: Debridement)と圧力の完全除去が治癒の絶対条件となります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の③「2時間ごとの体位変換と除圧用具の使用」は、圧力の継続的除去という根本的なアプローチです。体位変換スケジュールと除圧マットレスやクッションの使用は、新たな褥瘡発生を防ぎ、既存の褥瘡への血流を改善するための最優先かつ基盤となる介入です。他のどんな高度なドレッシング材も、圧力がかかり続ける環境下では効果が限られます。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ①「ハイドロコロイドドレッシングを3日ごとに交換」：ハイドロコロイドドレッシングは湿潤環境を保ち、自己融解を促す良い選択肢ですが、これは二次的な創傷管理です。圧力除去という根本対策がなされていなければ、治癒は進みません。また、交換頻度は滲出液の量によって調整する必要があり、一律に「3日ごと」とは限りません。
混同注意！ ②「褥瘡周囲をマッサージして循環を改善」：これは禁忌です！発赤した部位や褥瘡周囲の組織は虚血や損傷を受けている可能性があり、マッサージによる摩擦や剪断力が組織をさらに損傷させるリスクがあります。褥瘡予防では「マッサージ禁止」が原則です。
混同注意！ ④「過酸化水素で1日2回洗浄」：過酸化水素は消毒力が強すぎて、新生した肉芽組織や上皮細胞を傷害するため、慢性創傷の洗浄には推奨されません。現在の標準的な創傷洗浄は、生理食塩水や水道水による十分量の洗浄が基本です。 関連概念の整理 (Related Concepts) 褥瘡ケアは「PPPの原則」で覚えましょう：Pressure（圧力）の除去 → Position（体位）の変換 → Prevention（予防）の継続。看護過程では、まずリスクアセスメント（ブレーデンスケール (Braden Scale)など）を行い、その結果に基づいて個別化した除圧計画を立案します。 概念のまとめ 褥瘡ケアの優先順位：1. 圧力除去（体位変換・除圧用具） → 2. 栄養状態の改善（低栄養は治癒を妨げる） → 3. 適切な創傷管理（湿潤療法、ドレッシング材の選択） → 4. 感染徴候のモニタリング。 一目で比較！

褥瘡ステージ	特徴	看護介入の焦点
ステージ1	発赤、押しても褪色しない	圧力除去、観察、悪化防止
ステージ2	部分層皮膚欠損（水疱・浅い潰瘍）	圧力除去、湿潤環境の保持、感染予防
ステージ3	全層皮膚欠損（皮下組織まで）	圧力完全除去、壊死組織の除去、肉芽形成促進
ステージ4	筋肉・骨・腱などが露出	圧力完全除去、外科的デブリードマン、感染管理

解剖生理と薬理のポイント 持続的な圧迫が毛細血管を閉塞し、組織への酸素・栄養供給が途絶える（虚血）。虚血状態が続くと細胞が壊死し、褥瘡が形成されます。除圧することで血流が再開し、治癒過程（炎症期→増殖期→成熟期）が始まります。栄養面では、アルブミン (Albumin)値（正常 3.5-5.0 g/dL）や総リンパ球数 (Total lymphocyte count)が低下していると治癒が遅れます。 暗記のコツとゴロ合わせ 「褥瘡はまず、圧を抜け！」と覚えましょう。介入の優先順位は「体位変換・除圧」が最上位です。また、禁忌事項のゴロ「マッサージ、消毒（過酸化水素など）、乾燥はダメ！」も有用です。 国試頻出ポイント 褥瘡は頻出テーマです。特に「最も優先度の高い看護」「禁忌となる行為」「各ステージの特徴と適切なドレッシング材の選択」が問われます。ブレーデンスケールのサブスケール（知覚・湿潤・活動性など）の解釈も出題されます。 国試出題パターンの変化に注意！ 単に「褥瘡の看護は？」ではなく、「低栄養を合併した患者の場合、栄養管理と除圧のどちらを優先するか？」といった複合的な判断や、「在宅療養中の家族への指導」として問われるパターンが増えています。常に「患者の全体像」から優先順位を考える練習をしましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 85歳、女性。脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、ほとんどベッド上で生活。仙骨部にステージ3の褥瘡を認める。創部は黄色いスラフ（壊死組織）が付着し、中等度の浸出液がある。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：褥瘡のサイズ、深さ、浸出液の性状・量、壊死組織の有無、周囲皮膚の状態、感染徴候（発赤、熱感、膿、悪臭）を評価。ブレーデンスケールで再評価。 2. 最優先介入（計画・実施）： * 体位変換スケジュールの作成と徹底：仰臥位、右側臥位、左側臥位（可能な範囲で）、30度半側臥位などを組み合わせ、2時間ごとの変換を目安に実施。体位変換時は引きずらない（摩擦・剪断力の防止）。 * 除圧用具の導入：エアマットレス（交替式エアマット）を導入。座位時はドーナツ型クッション（これは禁忌！仙骨部の血流を阻害する）ではなく、ウレタンやゲル素材の全体除圧クッションを使用。 3. 創傷管理：医師の指示のもと、生理食塩水で洗浄。黄色スラフにはデブリードマン（外科的または酵素製剤による壊死組織除去）を検討。浸出液量に応じたドレッシング材（アルギン酸塩ドレッシングやハイドロファイバーなど）を選択。 4. 栄養管理：食事摂取量、血清アルブミン値を確認。必要に応じて栄養士と連携し、高タンパク・高カロリー食や経腸栄養・サプリメントを検討。 5. 評価：創部の縮小・肉芽形成の状態、新たな褥瘡発生の有無、栄養指標の改善などを定期的に評価し、ケア計画を見直す。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 混同注意！ ドーナツ型クッションは中心部が空洞で周囲で支えるため、仙骨部の血流をさらに阻害するため使用禁止です。 * 過度なマッサージやアルコール・過酸化水素での消毒は組織を損傷するため厳禁。 * 体位変換は「時間」だけでなく、皮膚の発赤（圧迫による発赤）が消退する時間を目安に個別化することが理想です。 看護処置と与薬フロー 創傷洗浄の手順：1. 手洗い・手袋着用。 2. 古いドレッシングを剥がし、廃棄。 3. 滅菌ガーゼと生理食塩水で創部を中心から外側へ優しく洗浄（感染拡大防止）。 4. 周囲皮膚を乾燥させる。 5. 適切なドレッシング材を貼付。 6. 観察内容を記録。 先輩看護師からの一言 「褥瘡は“看護の鏡”と言われるほど、基本的で重要なケアです。除圧は地味で大変な作業ですが、これを怠るとどんなに高価なドレッシングを使っても治りません。患者さんの体位を変える時は、『この姿勢で2時間大丈夫かな？』と想像力を働かせ、骨突出部にクッションを当てるなど細かい配慮を。また、家族にも『家でも同じように気をつけてくださいね』と、原理を説明しながら指導できると、退院後の生活も安心ですよ！」