A nurse is teaching a 30-year-old client with a left leg fracture how to use crutches. Which instruction should the nurse provide for going up stairs safely?

When going up stairs, lead with the unaffected leg first for stability, then bring crutches and affected leg together. Other options are unsafe as they put weight on the injured leg or lack balance.

看護学のコア解説 この問題は、下肢骨折 (Lower extremity fracture)の患者に対する松葉杖歩行 (Crutch walking)指導、特に階段昇降 (Stair negotiation)の安全な方法について問うています。松葉杖歩行は、患肢への荷重を制限しながら移動を可能にする重要な移動・移乗援助 (Transfer and mobility assistance)技術です。

重要概念の分析 (Key Concept)
松葉杖歩行の基本原則は、「健側（健康な側）が先、患側（怪我をした側）が後」です。これは、重心移動 (Center of gravity shift)と安定性 (Stability)を確保するための鉄則です。階段を上る時は、より安定した健側の足で先に一段高いところに上がり、その後で松葉杖と患側の足を引き上げることで、患側に無理な体重をかけずに安全に昇ることができます。

正解の根拠 (Answer Rationale)
ここがポイント！ 正解は「① 健側（右足）を先に上げ、次に松葉杖と患側（左足）を一緒に上げる」です。その理由は、体重支持 (Weight bearing)のメカニズムにあります。階段を上る動作では、身体を一段持ち上げる際に大きな力が必要です。この力を、安定して体重を支えられる健側の足で行うことで、患側の骨折部位を保護し、転倒リスクを最小限に抑えることができます。覚えやすいフレーズは「Up with the good (良い方の足で上る)」です。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ 階段を「下りる」時の動作と混同しないようにしましょう。
② 「患側（左足）を先に上げる」：これは危険です。患側を先に上げると、持ち上げる際に患側に体重がかかる可能性があり、骨折部位にストレスを与え、痛みや転倒、さらには転位のリスクがあります。
③ 「両方の松葉杖を先に上の段に置き、両足を同時に上げる」：これは極めて不安定で、松葉杖の支持点が一時的に失われるため、バランスを崩して転倒する危険性が非常に高い方法です。
④ 「松葉杖を先に、次に患側、最後に健側」：この順序では、患側を上げる際に健側の足だけで体重を支えることになり、バランスが取りづらく、患側への不用意な荷重も生じる可能性があります。

関連概念の整理 (Related Concepts)
松葉杖歩行には、免荷歩行 (Non-weight bearing gait)、部分荷重歩行 (Partial weight bearing gait)、全荷重歩行 (Full weight bearing gait)など、医師の指示に基づく荷重制限のレベルがあります。階段昇降の指導は、この荷重制限を厳守することが大前提です。また、松葉杖の適切な長さの調整（腋窩に2〜3横指の隙間があるか）や、グリップの握り方も安全のために必須の確認事項です。

概念のまとめ
・階段を上る：Up with the GOOD (健側が先) → 健側→松葉杖&患側
・階段を下りる：Down with the BAD (患側が先) → 松葉杖&患側→健側
・基本原則：常により安定した支持面（健側の足）から動作を開始する。

一目で比較！

動作	安全な順序 (患側：左足)	原理
階段を上る	1. 健側(右足) 2. 松葉杖&患側(左足)	身体を持ち上げる力を健側で支える
階段を下りる	1. 松葉杖&患側(左足) 2. 健側(右足)	患側を先に下ろして、健側で体重をコントロールしながら下りる

解剖生理と薬理のポイント
下肢骨折では、骨癒合 (Bone union)を妨げないことが最優先です。不適切な荷重は、偽関節 (Nonunion)や変形治癒 (Malunion)の原因となります。また、松葉杖の長期使用により腋窩神経損傷 (Axillary nerve injury)（腋窩に直接体重をかけることによる）や、手根管症候群 (Carpal tunnel syndrome)（グリップの不適切な握りによる）などの合併症が生じる可能性もあるため、正しい使用方法の指導は非常に重要です。

暗記のコツとゴロ合わせ
「上がるはグー(Good)、下りるはバッド(Bad)」
「グー」は健側(Good leg)、「バッド」は患側(Bad leg)を意味します。階段を上る(Up)時はグー(Good/健側)が先、階段を下りる(Down)時はバッド(Bad/患側)が先、と覚えましょう。

国試頻出ポイント
松葉杖歩行は毎年のように出題される超頻出項目です。階段昇降の順序に加え、「四脚杖 vs 松葉杖の適応」、「松葉杖歩行の種類（2点歩行、3点歩行、4点歩行など）」、「松葉杖の長さ調整のポイント」もセットで問われることが多いです。必ず「なぜその順序が安全なのか」という原理から理解しておきましょう。

国試出題パターンの変化に注意！
単純に「階段を上る順序は？」と問うだけでなく、「左足骨折で免荷指示の患者が階段を上ろうとしている。看護師が最初に行うべき声かけは？」のように、患者教育 (Patient education)や安全確認 (Safety check)の場面に絡めた応用問題として出題される傾向があります。常に「患者の安全を最優先する看護師の行動」という視点で考えましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
30歳の男性、左脛骨骨折でギプス固定中。医師からは「左下肢は免荷（Non-weight bearing）」の指示が出ています。リハビリテーション室で初めて松葉杖歩行の指導を行うことになりました。患者は「早く家に帰りたい。家は2階にあるので階段が心配だ」と話しています。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント (Assessment)：患者の上肢の筋力、バランス感覚、疼痛の程度、恐怖心の有無を評価します。松葉杖の長さが適切か（立位で腋窩に2〜3横指の隙間があるか、肘が軽度屈曲するか）を確認します。
2. 教育とデモンストレーション (Education & Demonstration)：平らな床での基本歩行（3点歩行など）を習得してもらった後、階段の昇降訓練に移ります。
階段上り：「まず、健康な右足を一段上げてください。しっかり踏ん張れたら、次に松葉杖とギプスをはめた左足を、右足の横に引き上げます。『健側→松葉杖&患側』のリズムですよ」と、看護師が実際にやって見せながら説明します。
階段下り：「下りる時は逆です。まず、松葉杖と左足を一段下ろします。その後、右足を下ろして揃えます。『松葉杖&患側→健側』です」
3. 監督下での練習 (Supervised Practice)：手すりがある場合は「健側の手で手すりを握り、反対側に松葉杖1本を持つ」方法も指導し、患者が安全にできる方法を選択してもらいます。必ず看護師が側方または後方から見守り、転倒防止に努めます。
4. 評価とフォローアップ (Evaluation & Follow-up)：患者が安全に、自信を持って階段を昇降できるかを評価します。自宅環境（階段の段数、手すりの有無、段の深さ）を確認し、具体的なアドバイスを追加します。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・絶対に患側に体重をかけないよう、繰り返し説明します。
・滑りにくい靴を履いていることを確認します。
・階段の訓練は、必ず平らな場所での歩行が安定してから行います。
・患者が疲労を感じたら、無理せず休憩を促します。

看護処置と与薬フロー
このケースでは「与薬」ではなく「移動援助技術」が中心です。そのフローは以下の通りです。
1. 準備：環境の安全確認（床の乾燥、障害物の除去）、適切な長さの松葉杖の準備。
2. 説明と同意：手順と目的を説明し、患者の理解と同意を得る。
3. デモンストレーション：看護師がお手本を見せる。
4. 患者の実践と観察：患者にやってもらい、安全性と正確さを観察・指導する。
5. 評価と記録：患者の習熟度、安全性への理解度を評価し、看護記録に残す。

先輩看護師からの一言
「松葉杖歩行の指導で一番大切なのは、患者さん自身が『できる！』という自信を持てるようにサポートすることです。特に若い患者さんは『早く治したい』という焦りから、無理をしがちです。『焦らなくていいよ、一歩一歩確実に進もう。正しい方法で動けば、必ず安全に早く回復できるから』と、安心させる言葉かけも立派な看護介入です。国試の問題も、単なる手順の暗記ではなく、『この患者さんをどう安全に導くか』という看護師の視点が問われていることを忘れないでくださいね！」