An 82-year-old client with a fractured hip is scheduled for surgery in the morning. Which nursing intervention should be the priority during the preoperative period?

Maintaining proper alignment and immobilization is priority to prevent fragment displacement and complications like fat embolism in a hip fracture patient awaiting surgery. Other interventions are secondary.

看護学のコア解説 この問題は、高齢者の大腿骨頸部骨折 (Femoral neck fracture in the elderly) 患者に対する術前看護 (Preoperative care)における優先順位 (Priority setting)を問うています。看護師は、患者の安全と合併症予防を最優先に考え、看護過程 (Nursing process)に基づいて介入を決定する必要があります。

重要概念の分析 (Key Concept)
骨折患者の術前管理で最も重要なのは、骨折部の安定化 (Stabilization of the fracture site)です。特に大腿骨頸部骨折では、骨折片が動くことで血管損傷 (Vascular injury)や神経損傷 (Nerve injury)が悪化したり、脂肪塞栓症 (Fat embolism)のリスクが高まったりする可能性があります。したがって、手術までの間、患肢を固定し、適切なアライメントを保つことは、ここがポイント！ 患者の安全を守るための一次予防 (Primary prevention)であり、最優先の看護介入となります。

正解の根拠 (Answer Rationale)
正解は④「患肢の適切なアライメントを保ち、固定する」です。その根拠は以下の通りです。
1. 合併症予防：骨折片の移動を防ぐことで、疼痛の増強、周囲組織の損傷、脂肪塞栓症などの重篤な合併症を予防します。
2. 疼痛管理の基礎：骨折部の安定化自体が、最も基本的な疼痛管理の一環です。動かさないことで疼痛は軽減されます。
3. 安全の確保：高齢者は転倒リスクが高く、患肢を固定することで、不意の動きによる二次的損傷を防ぎます。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
① 「処方された鎮痛薬を4時間毎に必要時投与する」：疼痛管理は重要ですが、混同注意！ これは二次的介入 (Secondary intervention)です。まずは骨折部を固定し、それでもコントロールできない疼痛に対して薬物療法を行います。優先順位は固定の方が高いです。
② 「1時間毎に深呼吸運動を促す」：術後の無気肺 (Atelectasis)や肺炎予防のための呼吸器合併症予防は重要ですが、これは術前の「優先度」としては骨折の安定化に次ぎます。術直後から開始するべきケアです。
③ 「患側の股関節に2時間毎に20分間氷嚢をあてる」：寒冷療法 (Cryotherapy)は腫脹と疼痛の軽減に有効ですが、これも固定に比べれば二次的な介入です。固定が不十分な状態で行っても効果は限定的です。

関連概念の整理 (Related Concepts)
・ABC (気道、呼吸、循環) の優先順位：この患者は気道、呼吸、循環に直ちに問題はなさそうですが、「安全の確保」という観点から、患肢の固定は「C（循環）」の一部である組織灌流の維持や損傷の拡大防止につながります。
・術前指導 (Preoperative teaching)：術前には、手術や術後の経過についての説明も重要ですが、緊急性の高い身体的安定化が最優先です。

概念のまとめ
大腿骨頸部骨折の術前看護の最優先は「患肢の固定とアライメントの保持」。これにより、疼痛の悪化、神経血管損傷、脂肪塞栓症などの合併症を予防する。

一目で比較！

介入	目的	優先度
患肢の固定・アライメント保持	骨折片の移動防止、合併症予防、二次損傷防止	最優先 (安全確保)
疼痛薬の投与	疼痛の緩和	高 (固定後の追加管理)
深呼吸・咳嗽の指導	術後の呼吸器合併症予防	中 (術前指導の一部)
寒冷療法	腫脹・疼痛の軽減	中 (補助的介入)

解剖生理と薬理のポイント
大腿骨頸部 (Femoral neck)は、大腿骨頭 (Femoral head)への血流が脆弱な部位です。骨折によりこの血流が断たれると、大腿骨頭壊死 (Avascular necrosis of the femoral head)のリスクが高まります。固定は血流障害の悪化を防ぐ意味でも重要です。また、骨髄中の脂肪が血流中に流入し、肺などで塞栓を起こす脂肪塞栓症 (Fat embolism syndrome)は、骨折部の動揺が大きなリスク因子です。

暗記のコツとゴロ合わせ
「骨折、まずは固定、それから鎮痛」
優先順位をシンプルに覚えましょう。安全が確保されて初めて、その他の快適なケアが意味を持ちます。

国試頻出ポイント
「優先度が最も高い看護はどれか？」という出題形式は非常に頻出です。骨折患者に限らず、急性期の患者では、生命の危険や状態悪化に直結する「安全確保」と「合併症予防」の介入が最優先であることを常に意識しましょう。

国試出題パターンの変化に注意！
同じ骨折患者でも、「術後」の看護優先度は変わります。術後は「呼吸器合併症予防（深呼吸・咳嗽）」や「疼痛管理」、「早期離床による廃用症候群予防」などが優先されることが多くなります。問題文が「術前」なのか「術後」なのかを常に確認することが大切です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
82歳の女性、自宅で転倒し、右股関節部に激痛があり立てない状態で救急搬送。単純X線で右大腿骨頸部骨折と診断され、翌朝の観血的整復固定術が予定されています。ベッド上安静指示。表情は苦悶様で、患肢を動かすのを極端に恐れています。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. 即時のアセスメントと固定：バイタルサイン、患肢の末梢循環（皮膚色、温感、脈拍、感覚、運動）、腫脹の程度を確認。その後、直ちに牽引 (Traction)や砂嚢、整形用クッションなどで患肢を固定し、外旋・内旋位にならないようにアライメントを保持します。
2. 疼痛の再評価：固定後の疼痛レベルを疼痛スケール (Pain scale)で評価。軽減しなければ医師に報告し、鎮痛薬の投与を検討します。
3. 全身状態のモニタリング：ここがポイント！ 脂肪塞栓症の初期症状（頻呼吸、意識レベルの変化、点状出血など）や、高齢者に多いせん妄 (Delirium)の兆候がないか観察します。
4. 術前準備と説明：状態が安定したら、手術に関する説明、術後の深呼吸・咳嗽の練習、ベッド上での排泄方法などを指導します。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・患肢を動かす際は、必ず医師の指示に従い、骨折部の近位と遠位をしっかり支えて軸性移動 (Log rolling)を行います。
・高齢者は皮膚が脆弱なため、固定具による褥瘡 (Pressure ulcer)が発生しやすいです。骨突出部の皮膚観察と予防策（体位変換、クッション使用）を忘れずに。
・転倒予防のため、ベッドサイドレールは上げ、ナースコールを手の届く場所に置きます。

看護処置と与薬フロー
患肢固定の具体的手順
1. 患者に処置の説明を行い、同意を得る。
2. アシスタントに患肢の遠位部を軽く牽引・保持してもらう。
3. 骨折部を安定させながら、整形用クッションや砂嚢を大腿部外側から内側にかけて配置し、下肢が外旋しないようにする。
4. 足関節が底屈・内反（尖足位）にならないように、足底部にクッションを当てる。
5. 固定後、再度末梢循環と神経学的所見を評価し、記録する。

先輩看護師からの一言
「骨折患者さんは、患部が動くことへの恐怖がとても大きいです。『動かさないから大丈夫ですよ』と声をかけながら、確実かつ優しく固定することで、患者さんの不安を軽減することが看護師の大切な役割です。術前のこの短い時間に、信頼関係を築くことも、その後の回復を支える大きな力になりますよ！」