A 2-month-old infant is admitted with hypertrophic pyloric stenosis and is scheduled for pyloromyotomy. The infant has been vomiting for the past week and shows signs of dehydration. What is the priority nursing intervention before surgery?

Gastric decompression via nasogastric tube is the priority preoperative intervention to prevent aspiration and reduce gastric distension before pyloromyotomy. Other interventions are important but secondary to immediate aspiration risk.

看護学のコア解説 この問題は、肥厚性幽門狭窄症 (Hypertrophic pyloric stenosis)の術前管理における優先度の高い看護介入 (Priority nursing intervention)を問うています。ポイントは、ここがポイント！「手術前」であり、かつ「嘔吐と脱水症状がある」という状況です。この状態での最優先目標は、誤嚥 (Aspiration)のリスクを除去し、安全に手術に導くことです。 重要概念の分析 (Key Concept) 肥厚性幽門狭窄症は、胃の出口（幽門）の筋層が肥厚し、胃内容物が十二指腸へ通過できなくなる疾患です。その結果、噴水様嘔吐 (Projectile vomiting)が特徴的で、これにより代謝性アルカローシス (Metabolic alkalosis)、脱水、電解質異常（低カリウム血症、低クロール血症）が生じます。術前管理の原則は、①胃内容物の除去による誤嚥防止と②脱水・電解質異常の是正です。このうち、緊急性と安全性の観点から、胃内容物の除去が最優先されます。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の③「胃管を挿入し胃減圧を行う (Insert nasogastric tube for gastric decompression)」が最優先される理由は以下の通りです。 1. 誤嚥リスクの即時軽減：嘔吐を繰り返している乳児は、麻酔導入時や術中・術後に胃内容物を誤嚥するリスクが極めて高いです。胃管を挿入して胃内容物を吸引・減圧することで、この致命的な合併症を予防します。 2. 手術操作の安全性向上：胃が拡張していると、腹部手術の際に視野が妨げられ、操作が困難になります。胃減圧は外科医が安全に手術を行うための前提条件です。 3. 嘔吐の悪循環の断ち切り：胃内に貯留した内容物が嘔吐を誘発するため、その除去自体が症状の緩和にもつながります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は重要ですが、優先順位が異なります。 ① 経口電解質液の投与：脱水・電解質異常の是正は非常に重要です。しかし、嘔吐が持続している状態で経口投与すると、かえって誤嚥リスクを高め、効果も期待できません。まず胃減圧を行い、その後、静脈内輸液 (IV infusion)によって水分と電解質を補充するのが標準的な管理です。 ② 腹臥位での体位管理：嘔吐時の誤嚥予防策の一つではありますが、根本的な解決策ではありません。また、乳児突然死症候群 (SIDS) のリスクも考慮すると、術前管理中に腹臥位を継続することは現実的ではなく、胃管挿入による確実な減圧に優先しません。 ④ 持続的心臓モニタリング：代謝性アルカローシスに伴う電解質異常（特に低カリウム血症）では不整脈のリスクがあります。しかし、これは胃減圧と輸液による是正が行われた後の管理であり、最初に行うべき介入ではありません。 関連概念の整理 (Related Concepts) 術前管理の流れは「NPO（絶飲食）→ 胃管挿入・減圧 → 輸液による是正 → 手術」です。術後は、胃管を抜去し、経口摂取（通常は少量の糖水から開始）を段階的に再開します。この疾患では、術後の経口再開が非常にスムーズであることが特徴の一つです。
概念のまとめ ・肥厚性幽門狭窄症の3大特徴：噴水様嘔吐、代謝性アルカローシス、右上腹部のオリーブ様腫瘤。 ・術前最優先ケア：胃管挿入による胃減圧 (NG tube insertion for gastric decompression)（誤嚥防止）。 ・脱水是正：経口ではなく、静脈内輸液 (IV fluid therapy)で行う。
一目で比較！

介入	目的	優先順位と理由
胃管挿入・減圧	誤嚥防止、手術視野の確保	最優先。安全な麻酔導入と手術の絶対条件。
静脈内輸液	脱水・電解質異常の是正	高優先度だが、胃減圧の後に行う。経口投与は禁忌。
体位管理（腹臥位）	誤嚥リスクの軽減	補助的な方法。根本的解決策ではない。

解剖生理と薬理のポイント ・病態生理：幽門筋の肥厚 → 胃内容物の通過障害 → 胃内圧上昇 → 強力な噴水様嘔吐 → 胃酸（H+、Cl-）の喪失 → 低クロール性代謝性アルカローシス (Hypochloremic metabolic alkalosis) → 代償的にK+、H+が尿中へ排泄 → 低カリウム血症 (Hypokalemia)も合併。 ・輸液の組成：生理食塩水（NaCl）が第一選択。Cl-を補充してアルカローシスを是正する。
暗記のコツとゴロ合わせ 優先順位の覚え方：「まずは胃を空に、そのあとお水（輸液）を」。誤嚥は命に関わるので、まず胃管（NG）でリスクを取り除く、とイメージしましょう。
国試頻出ポイント 「肥厚性幽門狭窄症の術前管理」は超頻出テーマです。必ず「胃管挿入（胃減圧）」が最優先であることを押さえましょう。また、「経口補水はしない（静脈内輸液で行う）」という点もセットで出題されます。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「術前ケア」でも、状況設定が「嘔吐持続中」なのか、「脱水是正後で嘔吐が落ち着いている」のかで正解が変わる可能性があります。本問のように「嘔吐があり脱水症状を示している」場合は、誤嚥防止が最優先です。単に「手術前の準備」とだけ書かれている場合も、この疾患では胃減圧が必須であることを思い出しましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは小児病棟の看護師です。生後2か月の男児が、1週間前から授乳後に噴水のように嘔吐することを主訴に受診し、超音波検査で肥厚性幽門狭窄症と診断され、入院となりました。明日、幽門筋切開術（ピロロミオトミー）が予定されています。患児は活気がやや乏しく、皮膚ツルゴールの低下がみられます。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：バイタルサイン、脱水の程度（皮膚ツルゴール、大泉門の陥没、尿量）、嘔吐の性状・頻度を観察します。 2. 最優先介入：医師の指示のもと、適切なサイズの経鼻胃管 (Nasogastric tube)を挿入し、持続吸引または間欠吸引にて胃内容物を除去します。挿入長さの計測、固定、吸引量・性状の記録を正確に行います。 3. 安全確保：胃管が確実に固定されているか、抜去や閉塞がないかを頻回に確認します。吸引バッグは患児の体位より低い位置に保持します。 4. 二次的介入：胃管挿入後、脱水是正のための静脈路を確保し、輸液を開始します。輸液の速度と量は体重から厳密に計算し、過剰投与にならないよう注意します。 5. 家族への説明と精神的支援：胃管や点滴の必要性、手術の流れについて、両親にわかりやすく説明します。嘔吐が続く我が子を見て心配している家族の不安に寄り添い、ケアに参加してもらう機会を作ります。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・胃管挿入時は、気管への誤挿入を防ぐため、確実に胃内にあることを確認（吸引内容の確認、腹部聴診で空気注入音を確認）してから固定・吸引を開始します。 ・絶対に経口で何も与えない (NPO)ことを、スタッフ間および家族と徹底して共有します。 ・輸液管理では、電解質（特にカリウム）の補充が必要な場合があるため、定期的な血液検査結果を確認します。
看護処置と与薬フロー 経鼻胃管挿入と管理のポイント 1. 準備：適切サイズ（新生児・乳児用の細いチューブ）、固定テープ、吸引器、聴診器、ルアーロックシリンジ。 2. 挿入：児の頭部を軽く後屈させ、鼻孔から計測した長さ（鼻尖→耳朶→剣状突起）までゆっくり挿入。 3. 位置確認：必ず2つの方法で行う。①胃内容物が吸引できるか。②シリンジで少量の空気を注入し、左上腹部でゴボゴボ音が聴取できるか。 4. 固定：皮膚に優しい固定テープで確実に固定。鼻孔の圧迫に注意。 5. 吸引：医師の指示に従い、持続吸引（低圧）または間欠吸引を行い、吸引量・性状・色を記録。
先輩看護師からの一言 「小児の術前管理で最も怖いのは『誤嚥』です。特に嘔吐がある乳児では、胃管を入れて確実に胃を空にすることが、麻酔科医や外科医への最高のプレゼントであり、何よりも患者さんを守る看護ケアです。『脱水があるからまず輸液』と思いがちですが、この疾患では順番が逆！『まず安全確保（胃管）、その上で是正（輸液）』という優先順位の考え方は、他の緊急時や術前管理でも応用できる基本ですよ！」