A 6-week-old infant is admitted with a diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis. The infant has been vomiting for the past week and shows signs of dehydration. Which nursing intervention should be the priority before surgical correction?

Correcting fluid and electrolyte imbalances is the priority before surgery to ensure safe anesthesia and prevent complications like arrhythmias. Other options are less critical: prone positioning may not be safe, oral rehydration is contraindicated due to vomiting, and antiemetics do not address the underlying imbalance.

看護学のコア解説 この問題は、肥厚性幽門狭窄症 (Hypertrophic Pyloric Stenosis, HPS) の乳児に対する術前の最優先看護ケアについて問うています。HPSは、胃の出口（幽門）の筋肉が異常に厚くなることで、胃内容物の十二指腸への通過が妨げられる疾患です。持続的な噴水様嘔吐 (Projectile vomiting)が特徴で、これにより代謝性アルカローシス (Metabolic alkalosis)と脱水 (Dehydration)が引き起こされます。

重要概念の分析 (Key Concept)
HPSの病態生理の核心は「嘔吐による胃酸（塩酸：HCl）の喪失」です。胃酸には水素イオン(H+)と塩素イオン(Cl-)が含まれます。これらを失うことで、体内はアルカリ性に傾き（代謝性アルカローシス）、同時にナトリウム(Na+)とカリウム(K+)も喪失します。また、嘔吐による水分摂取不足と喪失から、循環血液量の減少（脱水）も生じます。

正解の根拠 (Answer Rationale)
ここがポイント！ 術前の最優先ケアは、体液・電解質バランスの是正 (Correction of fluid and electrolyte imbalances)です。これは、患者の安全を確保するためです。未是正のアルカローシスや低カリウム血症は、麻酔導入時のリスクを高め、不整脈を引き起こす可能性があります。また、脱水状態では麻酔薬の分布や排泄に影響を与え、血圧低下などの合併症リスクが高まります。したがって、安全な麻酔と手術のためには、まず体液・電解質バランスを正常に近づけることが絶対条件となります。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
① 混同注意！ 乳児を腹臥位（うつ伏せ）にすることは、乳幼児突然死症候群 (SIDS: Sudden Infant Death Syndrome)のリスクを高める可能性があり、安全な体位とは言えません。また、嘔吐物による誤嚥を防ぐ体位としては、頭部を高くした側臥位が推奨されます。
② 持続的な嘔吐がある状態で経口補水を開始することは、禁忌です。胃の出口が閉塞しているため、経口摂取は嘔吐を悪化させ、誤嚥のリスクと電解質のさらなる喪失を招きます。HPSの術前管理では、通常は経口摂取を中止し、静脈内輸液 (IV infusion)が必須です。
④ 制吐薬の投与は、根本的な閉塞を解除するものではありません。症状を一時的に緩和する可能性はありますが、最も危険な病態（脱水と電解質異常）を直接是正する介入ではないため、優先度は低くなります。

関連概念の整理 (Related Concepts)
HPSの診断には、超音波検査 (Ultrasonography)で肥厚した幽門筋を確認する方法や、噴水様嘔吐、右上腹部のオリーブ様腫瘤 (Olive-shaped mass)の触知、胃蠕動波の視認などがあります。治療は幽門筋切開術 (Pyloromyotomy)が標準です。
概念のまとめ

概念	ポイント
病態	幽門筋の肥厚による胃出口閉塞
主症状	噴水様嘔吐（非胆汁性）
生じる異常	代謝性アルカローシス、低Cl血症、低K血症、脱水
術前最優先ケア	静脈路確保と輸液による体液・電解質是正
根本治療	幽門筋切開術

一目で比較！

乳児期の嘔吐をきたす疾患	嘔吐の特徴	その他の特徴・優先ケア
肥厚性幽門狭窄症	噴水様、非胆汁性、授乳後	代謝性アルカローシス。優先：輸液・電解質是正
腸回転異常・中腸軸捻転	胆汁性嘔吐（黄緑色）	緊急手術が必要な外科的緊急事態
胃食道逆流症	溢乳（少量のダラダラ吐き）	体位管理、濃厚ミルク、薬物療法

解剖生理と薬理のポイント 嘔吐によるHCl喪失：H+とCl-が失われる → 血液中のHCO3-が相対的に増加 → 代謝性アルカローシス。身体はアルカローシスを是正しようと、尿中へのHCO3-排泄を増やすが、その過程でNa+とK+も一緒に排泄されてしまうため、低Na血症、低K血症も併発する。治療では、生理食塩水 (Normal saline)の輸液が第一選択。生理食塩水はCl-濃度が血漿より高いため、Cl-を補充し、アルカローシスの是正に直接寄与する。
暗記のコツとゴロ合わせ HPSの術前管理は「まず輸液」と覚えましょう。症状は「噴水ポンプ（噴水嘔吐）、オリーブ（オリーブ様腫瘤）、アルカリ君（代謝性アルカローシス）」とイメージすると特徴をまとめて覚えられます。
国試頻出ポイント 肥厚性幽門狭窄症は、生後3〜5週の男児に好発する点、噴水様嘔吐の症状、そして術前ケアとして体液・電解質バランスの是正が最優先である点が、看護師国家試験の超頻出テーマです。嘔吐の性状（胆汁性か非胆汁性か）の鑑別も重要です。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「正しい看護はどれか」を問うだけでなく、「術前の状態アセスメントとして最も注意すべき検査値は何か」という形（例：血清Cl値、HCO3-値、K値）や、「輸液開始後、看護師が効果を評価するための観察項目は何か」という形（例：皮膚ツルゴールの改善、尿量の増加、血液ガスデータの改善）で出題されることもあります。常に「なぜそれが優先されるのか」の根拠を理解しておきましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
あなたは小児病棟の看護師です。生後6週の男児が、1週間続く授乳後の激しい嘔吐と体重増加不良を主訴に受診し、超音波検査で肥厚性幽門狭窄症と診断され入院しました。患児は活気がなく、口腔粘膜は乾燥し、大泉門は陥凹しています。尿オムツは半日ほとんど濡れていません。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント: バイタルサイン（特に脈拍、血圧）、皮膚ツルゴール、大泉門の状態、口腔粘膜の乾燥度、尿量を正確に評価し、脱水の程度を判断します。嘔吐の回数、量、性状（色、胆汁の有無）を記録します。
2. 最優先介入: 医師の指示のもと、末梢静脈路を確保し、輸液を開始します。通常は生理食塩液から開始し、血液検査の結果に基づいて電解質（特にカリウム）を補充します。経口摂取は中止します。
3. 安全確保と観察: 誤嚥予防のため、頭部を挙上した側臥位を保ちます。輸液の速度と量が正確であることを確認し、患児の状態（バイタルサイン、意識レベル、尿量）を継続的にモニタリングして、輸液の効果（脱水の改善）と過剰投与の兆候（浮腫、呼吸困難）がないかを評価します。
4. 術前準備と家族への説明: 手術の必要性と流れについて、家族にわかりやすく説明します。不安を傾聴し、情緒的サポートを提供します。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・経口摂取は絶対に再開しないでください。家族にもその理由を説明します。
・カリウム含有輸液を投与する際は、投与速度を厳守します。急速投与は致死的な不整脈を引き起こす可能性があります。
・患児の体重を定期的に測定し、体液バランスを客観的に評価します。
看護処置と与薬フロー HPS術前輸液管理の流れ
1. 静脈路確保（24Gなど小児用カテーテル）
2. 初期輸液：生理食塩液を脱水の程度に応じた速度で開始（例：維持量＋欠乏量を24時間かけて補充）。
3. 血液検査結果確認後、必要に応じて輸液にKClを添加。小児のK補充は極めて慎重に。
4. 輸液効果の評価：尿量 1-2 mL/kg/hr以上を目標に、皮膚状態、大泉門、血液検査データ（Cl, K, HCO3-）の改善を確認。
5. 是正が確認されれば、手術日程へ。
先輩看護師からの一言 「小児、特に乳児の患者さんは、自分の不調を言葉で伝えられません。だからこそ、看護師の観察力が命を守ります。HPSの赤ちゃんは、ぐったりしている、泣き声に力がない、オムツが乾いている…そんな『ささいな』変化が、重大な脱水と電解質異常のサインです。国試で『最優先』と学ぶことは、臨床でもまさに『命に関わる最優先事項』なんです。理論と実践がぴたりと重なるとき、看護のやりがいを感じますよ！」