A nurse is monitoring a critically ill patient with septic s… | 마이메르시 MyMerci
Critical Care
문제

A nurse is monitoring a critically ill patient with septic shock who has a pulmonary artery catheter in place. The patient's hemodynamic parameters show: CVP 2 mmHg, PAWP 6 mmHg, cardiac output 8.5 L/min, cardiac index 4.2 L/min/m², and SVR 600 dynes·sec/cm⁻⁵. Which assessment finding should the nurse prioritize for immediate intervention?

해설
SVR 600 dynes·sec/cm⁻⁵ is severely low, indicating vasodilation in septic shock requiring immediate vasopressor support. Other options misinterpret the hemodynamic data, such as elevated cardiac output being compensatory, not fluid overload.

심화 해설

看護学のコア解説 この問題は、敗血症性ショック (Septic shock)の患者における血行動態モニタリング (Hemodynamic monitoring)と、得られたデータに基づく優先的な看護アセスメントを問う高度な統合問題です。

重要概念の分析 (Key Concept)
敗血症性ショックの病態生理学的核心は、感染に対する全身性炎症反応症候群 (SIRS) により、血管拡張物質が大量に放出されることです。これにより、全身血管抵抗 (Systemic Vascular Resistance, SVR)が著明に低下します。SVRは、心臓が血液を送り出す際の末梢血管の抵抗を示す指標です。SVRが低下すると、血管が広がりすぎて血圧が維持できなくなり、分布異常性ショック (Distributive shock)を引き起こします。

正解の根拠 (Answer Rationale)
提示されたデータを分析します。
  • CVP 2 mmHg、PAWP 6 mmHg： ともに正常下限で、循環血液量の不足 (Hypovolemia) を示唆しています。敗血症では血管透過性亢進により血管外への体液漏出（第三間隙への移行）が起こり、相対的循環血液量減少を伴います。
  • 心拍出量 (CO) 8.5 L/min、心係数 (CI) 4.2 L/min/m²： ともに高値です。これは、SVRが極端に低下しているため、心臓が代償的に心拍出量を増加させて血圧を維持しようとする「高心拍出状態」です。この状態は「適切な灌流」を示すのではなく、代償機構が限界に近づいている危険な状態です。
  • SVR 600 dynes·sec/cm⁻⁵： ここがポイント！ 正常値は800-1200 dynes·sec/cm⁻⁵程度です。600は著明な低下を示しており、これが敗血症性ショックの根本的な問題（血管拡張）を直接反映しています。
したがって、最も緊急で優先すべき介入は、この著明に低下したSVRを薬理学的に補正すること、つまり血管収縮薬 (Vasopressor)（例：ノルアドレナリン）の投与開始です。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ①「心拍出量上昇は体液過剰を示す」： 誤りです。敗血症性ショックでは、体液喪失により循環血液量は不足している（CVP, PAWP低値）ことが多く、心拍出量の上昇は代償性のものです。体液過剰（例：心不全）では、CVPやPAWPが上昇します。
③「正常な心係数は適切な灌流を示唆する」： 誤りです。心係数自体は高値ですが、SVRが極端に低いため、この高い心拍出量でも末梢への有効な灌流圧が保てていない可能性が高く、「見かけ上の高灌流」状態です。皮膚の温感や尿量などの末梢所見と合わせて評価する必要があります。
④「低い充満圧は利尿薬療法の必要性を示す」： 危険な誤りです。CVP, PAWPが低値であることは、循環血液量が不足していることを示しており、この状態で利尿薬を投与すると、さらに循環血液量を減少させショックを増悪させます。敗血症性ショックの初期治療は、輸液負荷 (Fluid resuscitation)です。

関連概念の整理 (Related Concepts)
敗血症性ショックの治療は「EGDT (Early Goal-Directed Therapy)」の概念に基づき、初期の積極的輸液と、輸液だけでは血圧が維持できない場合の早期の血管収縮薬使用が重要です。看護師は、血行動態データを単独で解釈するのではなく、患者の臨床症状（意識レベル、皮膚の色・温感、尿量、乳酸値など）と統合してアセスメントすることが求められます。

임상 시나리오

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
ICUで、肺炎から敗血症性ショックを発症した70歳男性を担当。肺動脈カテーテルが挿入され、モニター上では血圧がノルアドレナリン持続投与中でも90/50 mmHgと低く、皮膚は温かく紅潮しているが、尿量はここ1時間で10mLと乏尿。意識は傾眠傾向。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. 優先アセスメント： バイタルサイン（特に平均血圧）、意識レベル、尿量、皮膚所見、乳酸値に加え、肺動脈カテーテルから得られるSVR、CI、CVPのトレンドを継続的にモニタリングします。 2. 医師への報告と協働： SVR 600 dynes·sec/cm⁻⁵、CVP低値などのデータと臨床所見を統合し、「血管拡張が主体のショックで、輸液負荷だけでは血圧目標が達成困難である」と判断し、血管収縮薬の増量または追加を提案します。 3. 患者の安全と注意事項 (Precautions)： * 血管収縮薬投与中は、薬液が血管外に漏出しないよう、カテーテル留置部の観察を入念に行います（薬液漏出は組織壊死のリスク）。 * 血圧上昇に伴う不整脈や、過度の血管収縮による末梢虚血（四肢冷感、チアノーゼ）の兆候がないか観察します。 * 輸液と血管収縮薬のバランスを見極めます。CVPが上昇し肺水腫のリスクが出てきた場合は、輸液速度の調整も必要です。
看護処置と与薬フロー
ステップ看護アクション根拠と注意点
1. データ収集肺動脈カテーテルモニター、ABP、意識、尿量を同時に観察・記録。血行動態データは臨床症状とセットで意味を持つ。
2. アセスメントSVR低下とCVP低値を統合し、「血管拡張＋相対的循環血液量減少」と判断。単一のデータで判断せず、全体像を捉える。
3. 計画・実施医師と協議し、血管収縮薬（例：ノルアドレナリン）の投与開始または増量。輸液ポンプで正確に投与。急激な血圧変動を防ぐため、少量から漸増が原則。持続点滴ラインは確実に確保。
4. 評価投与開始後、平均血圧、尿量、SVR、乳酸値の改善をモニター。治療効果と副作用の両方を評価する。目標は平均血圧65mmHg以上、尿量0.5mL/kg/hr以上。

先輩看護師からの一言 「ICUの数値モニターは確かに便利ですが、画面だけを見て『数字が悪い』と焦るのではなく、必ず患者さんの元に行き、実際に触れて、観察してください。敗血症性ショックで皮膚が温かいのは、血管が拡張して熱が放散されているから。『温かい＝状態が良い』と誤解しないことが大切です。数字と患者さんの身体が語る『物語』を結びつけることが、真のクリティカルケア看護の第一歩です！」

핵심 개념

마이메르시로 국가고시 완벽 대비

기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.

무료로 시작하기
App Store Google Play

학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.