A nurse is caring for a patient in the ICU who has a pulmonary artery catheter in place for hemodynamic monitoring. The patient's current readings show: CVP 18 mmHg, PAWP 22 mmHg, cardiac output 3.2 L/min, and systemic vascular resistance 1800 dynes/sec/cm⁵. Which nursing intervention should be the priority?

Elevated CVP and PAWP with low cardiac output indicate cardiogenic shock. Inotropic medications improve contractility to increase cardiac output, addressing the primary issue. Other options (fluids, Trendelenburg, breathing) could worsen pulmonary congestion.

看護学のコア解説 この問題は、血液力学的モニタリング (Hemodynamic monitoring) のデータを解釈し、心原性ショック (Cardiogenic shock) の患者に対して最優先の看護介入を判断する能力を問うています。心臓カテーテルデータの読み取りと、病態生理に基づいた適切なケアの選択が鍵となります。 重要概念の分析 (Key Concept) 問題の患者データを分析します。
- CVP 18 mmHg：中心静脈圧 (Central Venous Pressure) の正常値は 2-8 mmHg です。上昇したCVPは、右心不全 (Right-sided heart failure) または血管内容量過剰を示唆します。
- PAWP 22 mmHg：肺動脈楔入圧 (Pulmonary Artery Wedge Pressure) の正常値は 6-12 mmHg です。著明な上昇は、左心不全 (Left-sided heart failure) による肺うっ血 (Pulmonary congestion) を強く示しています。
- 心拍出量 3.2 L/min：心拍出量 (Cardiac Output) の正常値は 4-8 L/min です。低下しています。
- 全身血管抵抗 1800 dynes/sec/cm⁵：全身血管抵抗 (Systemic Vascular Resistance) の正常値は 800-1200 dynes/sec/cm⁵ です。上昇しており、末梢血管が収縮している状態（代償機転）を示します。 ここがポイント！ このデータパターン（PAWP上昇 + 心拍出量低下）は、心原性ショック (Cardiogenic shock) の典型的な所見です。心筋のポンプ機能が低下し、十分な血液を送り出せないため、心拍出量が低下します。その結果、左心室の血液がうっ滞し、PAWPが上昇し、肺うっ血を引き起こします。CVPの上昇は、右心にも負荷がかかっている（両心不全）か、または肺うっ血が重度であることを示しています。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は①「医師の指示に基づき強心薬を投与し、心収縮力を改善する」です。
心原性ショックの根本的な問題は、心筋の収縮力低下 (Decreased myocardial contractility) です。強心薬（例：ドブタミン、ドパミン）は、心筋の収縮力を直接増強することで心拍出量を増加させ、臓器灌流を改善します。これが最も根本的な治療アプローチであり、看護師として優先すべき介入です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、この患者の病態では有害となる可能性があります。
②「輸液を増やして前負荷を改善する」：PAWPがすでに 22 mmHg と非常に高い状態です。これ以上輸液を増やすと、急性肺水腫 (Acute pulmonary edema) を悪化させ、呼吸状態をさらに悪化させる危険があります。
③「Trendelenburg体位（頭部を下げる体位）にして静脈還流を促進する」：これも静脈還流（前負荷）を増加させるため、②と同様に肺うっ血を悪化させます。ショック時の体位は通常、ショック体位 (Shock position)（下肢を挙上）ですが、心原性ショックでは禁忌です。
④「深呼吸を促して酸素化を改善する」：酸素化の改善自体は重要ですが、これは対症療法です。根本的な心ポンプ機能の改善が最優先であり、この選択肢は「最優先の介入」としては不十分です。また、重度の肺うっ血がある患者に深呼吸を強いることは困難で、かえって呼吸仕事量を増加させる可能性があります。 関連概念の整理 (Related Concepts) 血液力学的パラメータは、ショックの種類を鑑別する上で極めて重要です。
- 心原性ショック：PAWP ↑、心拍出量 ↓、SVR ↑
- 循環血液量減少性ショック (Hypovolemic shock)：PAWP ↓、心拍出量 ↓、SVR ↑
- 敗血症性ショック (Septic shock)（高拍出型）：PAWP ↓ or →、心拍出量 ↑、SVR ↓
看護師は、これらのデータのトレンド（変化）を継続的にモニタリングし、治療への反応を評価することが求められます。 概念のまとめ PAWP上昇 + 心拍出量低下 = 心原性ショック。治療の第一目標は、強心薬による心収縮力の改善。輸液負荷は肺うっ血を悪化させるため禁忌。 一目で比較！

ショックの種類	PAWP	心拍出量	全身血管抵抗	優先看護介入
心原性ショック	上昇	低下	上昇	強心薬投与、肺うっ血の管理
循環血液量減少性ショック	低下	低下	上昇	急速輸液、出血源のコントロール
敗血症性ショック（早期）	正常〜低下	上昇	低下	抗菌薬、大量輸液、昇圧薬

解剖生理と薬理のポイント PAWPは、肺動脈カテーテルの先端を肺動脈の末梢で楔入させて測定します。これは左心房圧を間接的に反映し、左心室の前負荷 (Left ventricular preload) の指標となります。前負荷が高すぎると肺うっ血に、低すぎると心拍出量が低下します。強心薬（ドブタミンなど）は心筋のβ1受容体を刺激して収縮力を高め、心係数 (Cardiac index) を改善します。 暗記のコツとゴロ合わせ 心原性ショックのデータを覚えるゴロ：「ハ（8）ワイ（1）が下がって、パワー（PAWP）が上がる」
「ハワイ」→ 心拍出量(CO)が「下がる」、PAWPが「上がる」。SVRは代償で上がります。 国試頻出ポイント 血液力学的モニタリングの数値とショックの鑑別は超頻出です。正常値と、各ショックにおける変化の方向性（↑↓）をセットで暗記しましょう。また、「最優先の看護介入」を問う問題では、病態生理の根本原因に直接アプローチするケアを選ぶことが鉄則です。 国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「心原性ショック」でも、
1. データ解釈からショックの種類を選ばせる問題。
2. 提示されたデータに基づき、看護師が実施すべき/実施してはいけないケアを選ばせる問題（本問）。
3. 強心薬（ドブタミンなど）投与中の観察ポイント（不整脈、血圧、尿量など）を問う問題。
と、様々な角度から出題されます。データ解釈とケア選択をセットで学習することが重要です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたはICUで、急性心筋梗塞後に血行動態が不安定な70歳男性を担当しています。肺動脈カテーテルが挿入され、モニターには先ほどのデータ（CVP 18, PAWP 22, CO 3.2）が表示されています。患者は呼吸苦を訴え、SpO2は92%（酸素マスク10L/min使用中）、頻脈、四肢冷感があります。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：データから心原性ショックと肺うっ血と判断。バイタルサイン、呼吸音（湿性ラ音の有無）、意識レベル、皮膚の冷感・チアノーゼ、尿量を直ちに評価します。 2. 優先介入：医師にデータを報告し、強心薬（例：ドブタミン）の投与指示を得ます。投与開始後は、血圧、心拍数、心電図モニター（不整脈出現に注意）、尿量の変化を厳密にモニタリングします。 3. 呼吸ケア：医師の指示に基づき、酸素投与を強化（非再呼吸マスクなど）したり、非侵襲的陽圧換気 (NPPV) の準備をします。肺うっ血軽減のため、医師の指示で利尿薬（フロセミドなど）の投与を行うこともあります。 4. 安楽な体位：肺うっ血を軽減するため、ファウラー位 (Fowler's position) または起坐位 (Sitting position) をとらせ、呼吸を楽にします。 5. 患者の不安軽減：状態を簡潔に説明し、ケアの一つひとつを伝えながら、不安を軽減する声かけを行います。 患者の安全と注意事項 (Precautions) - 強心薬は専用のラインから、厳密な速度管理で投与します。急な血圧変動や頻脈性不整脈に注意します。 - 絶対に輸液速度を自己判断で上げないでください。 輸液ポンプの設定を再確認します。 - 肺動脈カテーテルの波形が適切か、カテーテル先端の位置や感染徴候がないかを定期的に観察します。 看護処置と与薬フロー 強心薬（ドブタミン）持続投与時のフロー
1. 医師の指示（薬剤、濃度、目標投与速度）を確認。
2. 専用の末梢or中心静脈ラインを確保（他の薬剤との混合禁忌に注意）。
3. シリンジポンプに薬液をセットし、投与速度（mL/hr）を正確に設定。
4. 開始前の基礎血圧・心拍数を測定。
5. 投与開始。開始後5-10分毎に血圧・心拍数を測定し、安定するまで頻回に観察。
6. 持続的に心電図モニターを観察（心室性不整脈に注意）。
7. 尿量を時間毎に計測（心拍出量改善の指標）。 先輩看護師からの一言 「ICUで血液力学的モニタリングを見る時は、単なる数字ではなく、『患者さんの心臓が今、どんな状態で頑張っているのか（または頑張れていないのか）』をイメージすることが大切です。PAWPが高いということは、肺に水が溜まりやすい状態。心拍出量が低いということは、全身に血液が行き渡りにくい状態。数字の背後にある患者さんの苦しみを理解し、根本原因を改善するケアに集中することで、確実に患者さんを回復へと導くことができます。国試の問題も、この『数字→病態イメージ→最適なケア』の流れで考えれば、自然と正解にたどり着けますよ！」