A nurse is caring for a 58-year-old male patient in the intensive care unit admitted following acute myocardial infarction with cardiogenic shock, who has a pulmonary artery catheter in place. The patient's hemodynamic parameters show: pulmonary artery pressure (PAP) 45/25 mmHg, pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 22 mmHg, cardiac output (CO) 3.2 L/min, and systemic vascular resistance (SVR) 1800 dynes/sec/cm⁵. What is the nurse's priority intervention?

Elevated PCWP and low CO indicate cardiogenic shock requiring inotropic agents to improve contractility. Other options may worsen the condition by increasing preload or not addressing the primary pump failure.

看護学のコア解説 この問題は、心原性ショック (Cardiogenic shock) の患者における血行動態モニタリング (Hemodynamic monitoring) の解釈と、それに基づく優先的な看護介入 (Priority nursing intervention) を問う高度な統合問題です。心原性ショックは、心臓のポンプ機能が著しく低下し、全身の臓器に必要な血液を送り出せない状態です。この患者のデータを一つずつ分析し、なぜ特定の介入が優先されるのかを理解しましょう。 重要概念の分析 (Key Concept) 問題の核心は、スワン・ガンツカテーテル (Swan-Ganz catheter) で測定された血行動態パラメータを正しく解釈し、心原性ショックの病態生理に即した治療方針を導き出すことです。

1. データの解釈：

• 肺動脈楔入圧 (PCWP: Pulmonary Capillary Wedge Pressure): 22 mmHg。これは左心房圧を反映し、左心室の前負荷 (preload) の指標です。正常値は6-12 mmHg程度であり、22 mmHgは明らかに上昇しています。これは左心不全 (Left-sided heart failure) による肺うっ血 (Pulmonary congestion) を示しています。
• 心拍出量 (CO: Cardiac Output): 3.2 L/min。正常値は4-8 L/min程度であり、低下しています。これがショック状態（臓器灌流不全）の直接的な原因です。
• 全身血管抵抗 (SVR: Systemic Vascular Resistance): 1800 dynes/sec/cm⁵。正常値は800-1200 dynes/sec/cm⁵程度です。心拍出量の低下に代償的に末梢血管が収縮し、血圧を維持しようとしている状態（代償期）を示しています。

ここがポイント！ このデータパターン（PCWP上昇 + CO低下）は、心原性ショックの典型的な所見です。心臓のポンプ（収縮力）が弱いため、血液が肺や心臓内にうっ滞（PCWP上昇）し、全身へ送り出す量（CO）が足りなくなっています。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は④「強心薬（イノトロピック薬）を投与して心収縮力を改善する」です。
その理由は、心原性ショックの根本的な問題は「心筋の収縮力低下」だからです。急性心筋梗塞により心筋が壊死し、ポンプ機能が失われています。強心薬（例：ドブタミン、ドパミン）は心筋の収縮力を直接増強し、低下した心拍出量を改善することを目的とします。これが一次的な治療目標となります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、この患者の病態では有害となる可能性があり、優先されません。

①「静脈内輸液を増やして前負荷を改善する」：PCWPが既に22 mmHgと高い（肺うっ血状態）ため、さらに輸液をすると肺水腫を悪化させ、呼吸状態をさらに悪化させる危険があります。 これは循環血液量減少性ショック (Hypovolemic shock) の治療であり、心原性ショックでは禁忌に近い対応です。

②「昇圧薬を投与して血圧を上げる」：SVRは既に1800と高値です。さらに血管を収縮させる昇圧薬（例：ノルアドレナリン）を投与すると、後負荷 (afterload) がさらに上昇し、弱った心臓はより血液を送り出しにくくなり（心仕事量増加）、心拍出量がさらに低下する悪循環に陥る可能性があります。昇圧薬は、強心薬を使用しても血圧が維持できない場合などの補助的に用いられます。

③「不整脈のため即時の除細動を準備する」：問題文には不整脈の記載がありません。心原性ショックの患者は不整脈を合併しやすいですが、データはポンプ機能不全を示しており、不整脈治療が「優先」介入とは言えません。除細動は心室細動や無脈性心室頻拍など特定の不整脈に対する治療です。 関連概念の整理 (Related Concepts) 心原性ショックの治療は、「ポンプ（心臓）」、「前負荷」、「後負荷」のバランスを是正することが基本です。この患者では： 1. ポンプ改善：強心薬（第一選択）。 2. 前負荷調整：利尿薬や硝酸薬によるうっ血の軽減（輸液増量はしない）。 3. 後負荷調整：場合により血管拡張薬の併用（ただし血圧低下に注意）。
概念のまとめ ・心原性ショック：心ポンプ機能の著明な低下によるショック。
・PCWP上昇 + CO低下 = 左心不全に基づく心原性ショックの典型的所見。
・治療の優先順位：収縮力改善（強心薬）→ うっ血軽減（利尿薬など）→ 血圧・灌流圧の維持（必要に応じ昇圧薬）。
・輸液負荷は肺うっ血を悪化させるため、原則禁忌。
一目で比較！

ショックの種類	主な原因	PCWP	CO	SVR	優先的治療
心原性ショック	心筋梗塞、心筋症	上昇	低下	上昇（代償性）	強心薬、IABP
循環血液量減少性ショック	出血、脱水	低下	低下	上昇（代償性）	輸液、血液製剤
敗血症性ショック	重症感染症	正常〜低下	上昇（初期）	低下	抗菌薬、輸液、昇圧薬

解剖生理と薬理のポイント ・PCWP：スワン・ガンツカテーテルの先端を肺動脈の末梢まで進め、バルーンを膨らませて「楔入」させて測定する圧。左心房圧（≒左心室拡張終期圧）を反映し、左心の前負荷と肺うっ血の有無の指標となる。
・強心薬（イノトロピック薬）：心筋の収縮力を高める。ドブタミンはβ1作用主体、ドパミンは用量依存性（低用量：腎血管拡張、中〜高用量：強心・昇圧作用）。
・昇圧薬（バソプレッシン薬）：主に血管を収縮させて血圧を上げる（α作用）。ノルアドレナリンが第一選択となることが多い。
暗記のコツとゴロ合わせ 心原性ショックのデータを覚えるゴロ：「ハ（8）ーフ（2）で沈むコ（5）ーヒー」
・ハ（8）ーフ（2）：PCWPが20mmHg台（この症例では22mmHg）。
・沈む：心拍出量（CO）が低下。
・コ（5）ーヒー：心係数（CI: Cardiac Index）が2.2 L/min/m²以下（ショックの定義の一つ）。
※心係数 = CO / 体表面積。この患者のCOが3.2L/minなので、仮に体表面積1.6m²とするとCI=2.0となり、確かに低下しています。
国試頻出ポイント スワン・ガンツカテーテルの数値解釈と、各種ショックの鑑別は超頻出です。特に「PCWP」が何を意味するか（前負荷・肺うっ血）、「CO/CI」が何を意味するか（ポンプ機能・全身灌流）をセットで理解することが必須です。心原性ショックでは「PCWP高値 + CO低値」の組み合わせを必ず押さえましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「心原性ショック」でも、
1. 血行動態データから病態を判断させる問題（今回のようなパターン）。
2. 優先する看護ケア（例：呼吸状態の観察、尿量モニタリング）を選ばせる問題。
3. 使用する薬剤（強心薬）の副作用（不整脈誘発、心悸亢進）や、補助循環装置（IABP: 大動脈内バルーンパンピング）の看護を問う問題。
に形を変えて出題されます。基礎となる病態理解があれば、どのパターンにも対応できます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) ICUで、急性心筋梗塞後の58歳男性。血圧は90/50 mmHg、脈拍120回/分、呼吸数28回/分、SpO2 92%（酸素マスク10L/min使用中）。肺野に湿性ラ音が聴取されます。スワン・ガンツカテーテルが挿入されており、モニターには先ほどのデータが表示されています。患者は冷汗をかき、四肢は冷たく、尿量はここ1時間で15mLです。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：バイタルサイン、モニター波形（不整脈の有無）、呼吸音、皮膚所見、意識レベル、尿量を継続的に監視します。スワン・ガンツカテーテルの波形が適切か（楔入圧波形か）、ゼロ点校正がされているかを確認します。 2. ケア計画と実施： * 医師の指示に基づき強心薬（例：ドブタミン）の持続点滴を開始・管理：効果（CO、血圧の上昇）と副作用（頻脈、不整脈）を厳重にモニタリングします。 * 呼吸ケア：肺うっ血による呼吸困難に対し、ファウラー位（半坐位）を保ち、必要に応じ非侵襲的陽圧換気（NPPV）の準備も行います。 * 灌流状態のモニタリング：尿量（カテーテル留置）、皮膚温、末梢のチアノーゼ、意識レベルを観察し、臓器灌流が改善しているか評価します。 * 患者・家族への説明と精神的支援：治療の内容と必要性をわかりやすく説明し、不安の軽減に努めます。 3. 評価：強心薬開始後、COが3.2→4.0 L/min以上に改善するか、血圧が安定するか、尿量が増加するか（目標：0.5 mL/kg/時以上）、呼吸状態が改善するかを評価し、医師に報告します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 輸液速度の厳守：過剰な輸液は肺水腫を誘発するため、指示された速度を厳密に守ります。自己判断で速度を上げない。 * カテーテル関連血流感染症 (CLABSI) の予防：スワン・ガンツカテーテル接続部の無菌操作、ドレッシングの清潔保持を徹底します。 * 急変への備え：心原性ショックは致死的不整脈に移行するリスクが高いため、除細動器や救急カートがすぐに使える状態にあることを確認します。
看護処置と与薬フロー 強心薬（ドブタミン）持続点滴の管理
1. 指示確認：用量（例：5 μg/kg/min）、希釈法、投与目標（目標血圧、CO）をダブルチェック。
2. ライン確保：中心静脈ラインなど確実な血管路を使用。末梢ラインでは血管外漏出による組織障害のリスクあり。
3. 投与開始：シリンジポンプを使用し、正確な速度で開始。
4. モニタリング：開始5-10分後から血圧、心拍数、心電図モニターを頻回に観察。効果発現は速やか。
5. 副作用観察：混同注意！ 強心薬は「不整脈を治療する薬」ではなく、「不整脈を誘発する可能性のある薬」です。心室性期外収縮（PVC）や頻脈性不整脈に注意。
先輩看護師からの一言 「ICUでスワン・ガンツの数字を見るとき、ただの『値』ではなく、『患者さんの心臓が今、どれだけ苦しんでいるかの声』として聞いてください。PCWPが高いのは『肺に水が溜まって苦しいよ』、COが低いのは『全身に血液を送る力がなくなってきたよ』というサインです。看護師は、これらの数値と患者さんの実際の顔色、呼吸、尿量を常に照らし合わせ、総合的に判断することが求められます。数値だけに振り回されず、でも数値を軽視せず。それが血行動態モニタリングを活かした看護の極意です！」