A nurse is caring for a patient with acute decompensated heart failure who develops cardiogenic shock. The patient's blood pressure is 85/55 mmHg, heart rate is 130 bpm, and urine output has decreased to 10 mL/hr. Which nursing intervention should be the priority?

Inotropic medications are the priority in cardiogenic shock as they directly increase myocardial contractility to improve cardiac output and tissue perfusion. Other interventions like fluid bolus or Trendelenburg position may not address the underlying pump failure effectively.

看護学のコア解説 この問題は、心原性ショック (Cardiogenic shock)を合併した急性増悪期の心不全 (Heart failure)患者に対する、最優先の看護介入を問うています。心原性ショックは、心臓のポンプ機能の著しい低下により、生命維持に必要な臓器灌流が維持できない危機的状態です。 重要概念の分析 (Key Concept) 問題の患者は、急性代償不全性心不全 (Acute decompensated heart failure, ADHF)から心原性ショックに移行しています。バイタルサイン（血圧 85/55 mmHg、心拍数 130 bpm）と乏尿 (Oliguria)（尿量 10 mL/時）は、重度の低灌流状態を示す決定的な所見です。心原性ショックの本質は「ポンプの故障」であり、治療の第一目標は、低下した心拍出量を迅速に改善し、生命臓器への血流を回復させることです。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は④「処方された強心薬の投与を準備する」です。
ここがポイント！ 心原性ショックにおける薬物治療の第一選択肢は、強心薬 (Inotropic agents)です。具体的には、ドブタミン (Dobutamine)やミルリノン (Milrinone)などが用いられます。これらの薬剤は、心筋の収縮力を直接増強させ、心拍出量を増加させます。これにより、血圧の上昇と臓器灌流の改善が期待できます。看護師は、医師の指示に基づき、これらの薬剤を迅速に準備・投与することが、この危機的状況における最優先かつ直接的な介入となります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) ① 混同注意！ 「静脈内急速輸液を行い前負荷を増加させる」：これは低容量性ショック (Hypovolemic shock)や敗血症性ショック (Septic shock)の初期治療では重要ですが、心原性ショックでは禁忌に近い場合が多いです。既に心臓のポンプ機能が限界に達している患者に急速輸液を行うと、肺うっ血 (Pulmonary congestion)や急性肺水腫 (Acute pulmonary edema)を悪化させるリスクが非常に高くなります。
② 混同注意！ 「トレンデレンブルグ体位にする」：この体位（頭部を低くする）は、一時的に脳への血流を増やす目的で使われることがありますが、心原性ショックでは横隔膜挙上による呼吸困難の悪化や、静脈還流量の増加による心臓への負担増加を招く可能性があり、推奨されません。ショック時の基本体位は、ショック体位 (Shock position)（下肢を挙上）です。
③ 「即時の除細動の準備をする」：除細動 (Defibrillation)は、心室細動 (Ventricular fibrillation, Vf)や無脈性心室頻拍 (Pulseless ventricular tachycardia, pVT)といった致死性不整脈に対する治療です。問題文には不整脈の具体的な記載がないため、現時点での最優先介入とは言えません。ただし、心原性ショックは不整脈を誘発しやすい状態であるため、モニター心電図 (ECG monitoring)による継続的な観察は必須です。 関連概念の整理 (Related Concepts) 心原性ショックの管理は、強心薬・昇圧薬による薬物療法が中心ですが、薬剤抵抗性の場合には、大動脈内バルーンパンピング (Intra-aortic balloon pump, IABP)や経皮的心肺補助装置 (Percutaneous cardiopulmonary support, PCPS)などの機械的補助循環装置の導入が検討されます。看護師は、これらの高度な治療が行われる環境での患者管理についても基礎知識を持つ必要があります。 概念のまとめ 心原性ショック = 「ポンプ故障」→ 治療の基本は「ポンプ機能の補助」→ 第一選択は「強心薬投与」。輸液負荷は原則禁忌。 一目で比較！

ショックの種類	原因	初期治療の原則	看護介入の優先順位
心原性ショック	心ポンプ機能低下（心筋梗塞、心筋炎など）	強心薬投与、循環補助	強心薬の準備・投与、呼吸・循環モニタリング
低容量性ショック	循環血液量減少（出血、脱水）	急速輸液、出血源のコントロール	輸液ライン確保、急速輸液、バイタルサイン頻回観察
敗血症性ショック	感染による血管拡張と血管透過性亢進	抗菌薬、大量輸液、昇圧薬	血液培養採取後、抗菌薬投与、輸液管理

解剖生理と薬理のポイント 強心薬は、心筋のβ1受容体を刺激して収縮力を高め（例：ドブタミン）、またはホスホジエステラーゼを阻害して細胞内cAMPを増加させ収縮力を高めます（例：ミルリノン）。一方、昇圧薬（例：ノルアドレナリン）は主に血管を収縮させて血圧を上げますが、心拍出量を直接増やす効果は強心薬ほど強くありません。心原性ショックでは、収縮力増強が第一目標です。 暗記のコツとゴロ合わせ 「心原性は強心が第一、輸液はダメ！」と覚えましょう。また、ショックの種類別対応を「心（原性）は強心、血（容量性）は輸血・輸液、菌（敗血症）は抗菌薬」と区別すると整理しやすいです。 国試頻出ポイント 心原性ショックの症状（低血圧、頻脈、乏尿、意識レベルの変化）と、その際の禁忌（急速輸液、トレンデレンブルグ体位）は超頻出です。治療としての強心薬（ドブタミンなど）の役割もセットで覚えましょう。 国試出題パターンの変化に注意！ 単に「心原性ショックの治療は？」と問うだけでなく、本問のように「急性心不全から心原性ショックに至った患者」という具体的な臨床シナリオの中で、看護師が優先的に実施すべき介入を選択させる問題が増えています。病態生理を理解し、看護過程（アセスメント→計画）に基づいて判断する力が試されます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたはCCU（冠疾患集中治療室）の看護師です。急性心筋梗塞後に急性心不全を発症した70歳男性が、突然血圧低下、冷汗、呼吸苦を訴えました。モニターでは洞性頻脈、尿量カテーテルでは1時間あたり15mLの尿量でした。医師から「心原性ショックを疑う。ドブタミン持続静注の指示を出すので準備を」と指示がありました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：ABC（気道、呼吸、循環）の迅速な評価。バイタルサイン（特に血圧、SpO2）、意識レベル、皮膚の色・温冷感、尿量を継続的にモニタリングします。肺野の聴診でラ音の有無も確認（輸液過剰の早期発見のため）。 2. 介入の実施： * 薬剤準備と投与：指示された強心薬（ドブタミン）を、専用のライン（中心静脈カテーテルが理想的）から持続注入ポンプで正確に投与開始します。 * 体位管理：呼吸困難を軽減するため、ファウラー位 (Fowler's position)またはセミファウラー位 (Semi-Fowler's position)とします。ショック体位（下肢挙上）は、心不全を悪化させる可能性があるため、医師の指示を確認します。 * 酸素投与：SpO2をモニターしながら、適切な酸素投与を行います。 3. 評価：強心薬投与開始後、血圧、尿量、意識レベル、自覚症状が改善するかどうかを評価します。効果が不十分な場合は、医師に報告し、次の治療段階（他の強心薬の追加やIABPの準備など）に備えます。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 輸液速度の厳密な管理：維持輸液も含め、すべての輸液速度を医師指示通りに厳守します。自己判断での速度変更は絶対に禁物です。 * 強心薬投与時のモニタリング：強心薬は不整脈（心室性期外収縮など）を誘発する可能性があります。心電図モニターを常時観察し、異常を早期に発見します。 * 肺うっ血の観察：治療中も肺水腫の悪化に注意し、呼吸状態の変化や新しいラ音の出現に敏感になりましょう。 看護処置と与薬フロー 強心薬（ドブタミン）持続静注のフロー
1. 医師の指示（薬剤名、濃度、投与速度）をダブルチェックで確認。
2. 中心静脈ラインなど確実な血管確保を確認。末梢ラインでは薬液漏れによる組織障害のリスクが高い。
3. 専用のシリンジポンプまたは輸液ポンプを使用し、設定速度を正確にセット。
4. 投与開始後、5-10分毎に血圧、心拍数を測定し、効果と副作用を評価。
5. ポンプのアラーム設定を確認し、薬剤が途切れないように管理。 先輩看護師からの一言 「心原性ショックは、看護師の迅速かつ正確な判断と介入がその後の経過を大きく左右する、まさに『看護の力』が試される場面です。『ポンプが壊れている』という病態の本質を理解していれば、『水（輸液）を余計にあげてはいけない』『強心薬でポンプを助ける』という介入の理由がはっきり見えてきます。国試の勉強も、この『なぜ？』を追求することで、単なる暗記ではない、臨床で使える確かな知識に変わっていきますよ！」