A nurse is caring for a patient in cardiogenic shock following acute myocardial infarction. Which nursing intervention should be the highest priority?

In cardiogenic shock, optimizing venous return without excessive preload (via modified Trendelenburg) and initiating hemodynamic monitoring are immediate priorities to guide therapy. Other options address supportive care but do not directly manage the compromised cardiac output.

看護学のコア解説 この問題は、心原性ショック (Cardiogenic shock) の患者に対する優先度の高い看護介入 (High-priority nursing intervention)を問うています。特に急性心筋梗塞 (Acute myocardial infarction, AMI)後の心原性ショックは、ここがポイント！ 心臓のポンプ機能が著しく低下し、全身への血液供給が維持できない状態です。看護師は、病態生理に基づいた緊急対応と、正確な情報収集（アセスメント）を同時に行う必要があります。 重要概念の分析 (Key Concept) 心原性ショックの本質は、心拍出量 (Cardiac output) の著しい低下です。これにより、組織灌流 (Tissue perfusion)が障害され、生命維持に必要な酸素と栄養が供給されなくなります。AMI後の心原性ショックでは、壊死した心筋が収縮できず、ポンプ機能が失われることが直接の原因です。したがって、看護介入の優先順位は「心拍出量を改善し、組織灌流を維持するための条件を整えること」にあります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の④「患者を改良型トレンデレンブルグ体位 (Modified Trendelenburg position) にし、血行動態モニタリングの準備をする」が最優先となる理由は以下の通りです。 1. 体位管理：改良型トレンデレンブルグ体位（下肢のみを挙上し、上半身は水平に保つ）は、静脈還流（静脈血が心臓に戻ること）をわずかに増加させ、前負荷 (Preload)を適度に増やすことができます。ただし、心原性ショックでは過剰な前負荷は心臓に負担をかけるため、完全なトレンデレンブルグ体位（頭部を下げる）は避けます。 2. 血行動態モニタリング：心原性ショックの治療は、推測ではなく正確なデータに基づいて行う必要があります。動脈ライン (Arterial line)やスワン・ガンツカテーテル (Swan-Ganz catheter)による血行動態モニタリングは、心拍出量 (CO)、心係数 (CI)、肺動脈楔入圧 (PAWP)などの重要な数値をリアルタイムで提供し、輸液、昇圧薬、強心薬の使用を決定する上で不可欠です。この準備をすることは、その後のすべての治療の基盤となります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は重要ですが、優先順位が異なります。 ① 高流量酸素を非再呼吸マスクで投与する：酸素投与は確かに重要です。しかし、心原性ショックでは、ポンプ機能の低下が主因であるため、酸素を投与しても肺から血液中に取り込まれた酸素を全身に運ぶことができません。酸素投与は必須の支持療法ですが、根本的な心拍出量低下を解決する介入ではありません。 ② 尿カテーテルを挿入して時間尿量をモニタリングする：時間尿量 (Hourly urine output)は、腎灌流 (Renal perfusion)、ひいては全身の組織灌流を評価する重要な指標です。しかし、カテーテル挿入自体は、緊急度の高い血行動態の安定化やモニタリングの準備よりも優先順位は低くなります。尿量は、血行動態が安定した後の継続的な評価指標として重要です。 ③ 生理食塩水による即時の輸液負荷の準備をする：ここがポイント！ これは最も危険な誤答です。心原性ショックでは、心臓のポンプ機能が低下しているため、過剰な輸液は前負荷 (Preload)を増加させ、肺うっ血 (Pulmonary congestion)や肺水腫 (Pulmonary edema)を悪化させるリスクがあります。輸液は、血行動態モニタリングのデータに基づいて、必要最小限かつ慎重に行われるべきです。出血性ショックなど他の種類のショックと混同しないようにしましょう。 関連概念の整理 (Related Concepts) ショックには種類があり、原因に応じた対応が異なります。 - 心原性ショック：心ポンプ障害 → 心拍出量↓ → 治療：強心薬、補助循環装置、過剰輸液は禁忌。 - 循環血液量減少性ショック (Hypovolemic shock)：血管内容量↓ → 前負荷↓ → 治療：輸液・輸血。 - 分布異常性ショック (Distributive shock, 例：敗血症ショック)：血管抵抗↓ → 治療：輸液＋昇圧薬。 - 閉塞性ショック (Obstructive shock, 例：緊張性気胸)：心臓の充満障害 → 治療：原因の解除（胸腔穿刺など）。
概念のまとめ 心原性ショックの看護優先順位：1. 血行動態モニタリングの確立（正確なアセスメント）、2. 適切な体位による静脈還流の補助、3. 酸素投与などの支持療法。過剰輸液は禁忌。
一目で比較！

ショックの種類	主な原因	心拍出量の変化	優先的な初期対応
心原性ショック	心筋梗塞、心筋症	著明に低下	血行動態モニタ、強心薬、過剰輸液は禁忌
循環血液量減少性ショック	出血、脱水	低下（前負荷↓による）	迅速な輸液・輸血
敗血症ショック（分布異常性）	感染症	初期は上昇/末期は低下	積極的輸液、抗菌薬、昇圧薬

解剖生理と薬理のポイント フランク・スターリングの法則 (Frank-Starling law)：心筋の伸展（前負荷）が適度であれば、心収縮力は増加します。しかし、心原性ショックでは心筋自体が障害されているため、この法則が成り立たず、過剰な前負荷（輸液）はかえって心臓を拡張させ、機能を悪化させます。治療では、ドブタミン (Dobutamine)（強心作用）、ノルエピネフリン (Norepinephrine)（昇圧・強心作用）などの薬剤が使用されます。
暗記のコツとゴロ合わせ 心原性ショックの対応で「輸液はダメ、まずは見極め（モニタリング）」。他のショック（出血など）と混同しないように、「心臓が悪いのに水（輸液）を入れすぎたら溺れる（肺水腫）」とイメージしましょう。
国試頻出ポイント ショックの種類鑑別と、それに応じた「最優先看護ケア」の選択は超頻出です。心原性ショックでは「血行動態モニタリング」「過剰輸液は禁忌」が鉄板の答えです。
国試出題パターンの変化に注意！ 「心原性ショックの患者に看護師が最初に行うべきことは？」という直接的な問い方だけでなく、「輸液を行おうとした看護師に対して、先輩看護師が指導すべき内容は？」といった、臨床判断力を問う形でも出題されます。常に「なぜそれが優先なのか」の根拠を考えましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 65歳男性。激しい前胸部痛を訴え救急搬送。心電図、血液検査で広範囲前壁の急性心筋梗塞と診断され、緊急冠動脈インターベンション（PCI）を受けました。しかし、病棟帰室後、血圧が 88/50 mmHg（通常は 120/80 mmHg 前後）、心拍数 120回/分、四肢冷感、意識レベルがやや低下（JCS I-1）、尿量 15 mL/時 となっています。医師から「心原性ショックを疑う」との指示がありました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメントと即時対応：バイタルサイン、意識レベル、皮膚所見（冷感、蒼白）、尿量を迅速に評価。直ちに医師に報告し、改良型トレンデレンブルグ体位を実施。高流量酸素を開始し、SpO2をモニタリング。 2. 血行動態モニタリングの準備と協働：医師の指示のもと、動脈ラインおよび中心静脈カテーテル挿入の準備（滅菌物品、モニター接続など）を迅速に行う。挿入後は、波形や数値の異常に即座に気づき、報告できるようにする。 3. 薬物療法の管理と観察：強心薬（ドブタミンなど）の持続点滴が開始されたら、投与レートを厳密に守り、血圧、心拍数、不整脈の有無を頻回に観察。過剰投与による頻脈や不整脈に注意。 4. 合併症予防と全身管理：肺水腫の徴候（呼吸困難、湿性ラ音、SpO2低下）に注意。尿量を厳密に計測し、腎機能をモニタリング。安静を保ち、患者の不安軽減のための声かけも行う。 患者の安全と注意事項 (Precautions) - 絶対禁忌！ 血圧が低いからといって、自己判断で急速輸液を開始してはいけません。 - 昇圧薬・強心薬は、薬液の漏出による組織壊死を防ぐため、確実に中心静脈ラインから投与されていることを確認します。 - 血行動態モニタリングのラインは、感染源となりうるため、無菌操作を厳守し、ドレッシングの状態を定期的に観察します。
看護処置と与薬フロー 1. 体位調整：ベッドの下肢部分を15〜30度挙上。上半身は水平。 2. 酸素投与：非再呼吸マスクで10-15 L/分。SpO2目標 > 94%。 3. モニタリング準備：心電図モニター、非侵襲血圧計に加え、動脈ラインセット、圧トランスデューサー、生理食塩水加圧バッグを準備。 4. 薬物投与：医師の指示された強心薬を、専用のシリンジポンプで正確に投与。滴下数や投与量の変更は医師の指示必須。
先輩看護師からの一言 「心原性ショックは、看護師の迅速かつ正確な初期対応と観察力が予後を大きく左右します。『血圧が低い＝輸液』という単純な思考は危険です。まずは『なぜ低いのか？』を考え、心臓のポンプ機能が落ちているのか、血管の中の量が足りないのかを見極めることがプロの看護師の第一歩です。国家試験でもこの『鑑別力』が問われます。病態生理を理解し、患者さん一人ひとりに合わせたケアを想像しながら勉強を進めてくださいね！」