A nurse is assessing a patient who underwent exploratory laparotomy for bowel obstruction 48 hours ago. Which assessment finding would be the MOST concerning and require immediate intervention?

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは外科病棟の看護師です。腸閉塞で開腹術を受けた72歳のAさんを担当しています。術後2日目、午前中のバイタルは安定していましたが、午後3時の回診時、Aさんが「お腹が突然、針で刺されるような痛みになった」と苦悶様の表情で訴えました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次アセスメント：まず声をかけ、意識レベルを確認。同時に、ベッドサイドでバイタルサイン（特に血圧、脈拍）を簡易測定。 2. 詳細アセスメント： * 疼痛の評価：PQRST（誘因/質/放散/強さ/時間）を用いて詳細に聴取。「どこが一番痛いですか？動かすとどうなりますか？」 * 腹部視診・触診・聴診：腹部の膨満の有無、筋性防御（手を当てただけで硬いか）、反跳痛（圧迫を急に離した時の痛み）、腸雑音をチェック。 * 創部の観察：ドレーンの排液の色・量・性状（糞臭がないか）、創の状態を確認。 3. 即時介入と報告：上記のアセスメントで「突然の激痛＋筋性防御＋腸雑音消失」が確認された場合、直ちに主治医またはオンコール医師に電話報告します。報告時はSBAR形式（状況・背景・評価・提案）を用います。 4. 医師の指示待ち中のケア： * 患者を安静にさせ、安楽な体位（多くは膝を軽く曲げた姿勢）をとってもらう。 * 経口摂取を中止し、医師の指示があれば経鼻胃管を挿入する準備をする。 * 輸液路を確保し、急速輸液や抗菌薬投与の準備をする。 * 患者と家族に、状況と今後の検査（CTなど）や処置の可能性について、落ち着いて説明する。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 絶対禁忌：腹膜炎が疑われる患者に、鎮痛剤を安易に投与して疼痛をマスクしてはいけません。疼痛は重要な評価指標です。 * 注意：高齢者では、典型的な激痛や発熱が目立たない「混同注意！ 無痛性腹膜炎 (Silent peritonitis)」のことがあります。意識状態の変化や全身状態の急激な悪化（頻脈、低血圧）など、非特異的な徴候にも注意を払います。
看護処置と与薬フロー この状況では、新たな与薬を行う前に医師の評価が必要です。看護師が行う核心は「アセスメントと迅速な報告」です。医師から指示があった後の対応フローは以下の通りです。 1. 検査準備：血液検査（炎症反応、電解質）、腹部単純X線、CT検査のための準備と付き添い。 2. 輸液管理：脱水や敗血症性ショックへの進行を防ぐため、指示された輸液を適切な速度で開始。尿量を厳密に計測（0.5 mL/kg/時以上を目標）。 3. 抗菌薬投与：広域スペクトラムの抗菌薬が指示されることが多い。投与前に薬剤アレルギーの確認を必ず行う。
先輩看護師からの一言 「術後患者さんの『お腹が痛い』は、よくある訴えですが、そこに『突然』『我慢できない』『お腹が板のように硬い』というキーワードが加わったら、看護師のアラームが最大音量で鳴り響く時です。私たちの役割は、患者さんのSOSを最も早くキャッチし、医療チームに伝える『センサー』になること。教科書的な知識を、臨床で『あ、これだ！』と結びつけられる感性を磨いてください。国家試験でこの問題が解けるということは、臨床で一人の患者さんの命を救う可能性につながる、とても大切な力なんですよ！」