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Mental Health
문제

A nurse is assessing a 19-year-old female client admitted with suspected anorexia nervosa. Which assessment finding would be most indicative of the severity of the client's condition and require immediate nursing intervention?

해설
Orthostatic hypotension indicates severe cardiovascular compromise and dehydration, requiring immediate intervention to prevent cardiovascular collapse. Other findings like low BMI, amenorrhea, and preoccupation with food are concerning but not immediate life-threatening.

심화 해설

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對於神經性厭食症 (Anorexia Nervosa)患者核心！「危及生命之生理合併症」的評估與優先順序判斷能力。護理評估不僅要了解疾病特徵，更要能分辨哪些是「立即性危險」，需要優先處理。

核心概念分析 (Key Concept) 神經性厭食症是一種嚴重的飲食障礙 (Eating Disorder)，其核心病理生理學源自於極端的熱量攝取不足與體重過輕，導致全身系統性代謝與生理功能失調。評估時，必須區分：
1. 疾病的行為與心理特徵（如對體重、食物的強迫性想法）。
2. 營養不良的慢性生理影響（如內分泌失調、皮膚毛髮變化）。
3. 核心！ 急性、危及生命的生理合併症（如電解質不平衡、心血管系統不穩定）。

正確答案依據 (Answer Rationale) 選項① 姿勢性低血壓 (Orthostatic hypotension) 是正確答案。其定義為從臥姿或坐姿變換為站姿時，收縮壓下降 ≥20 mmHg 或舒張壓下降 ≥10 mmHg。題目中血壓從 110/70 mmHg（坐姿）降至 85/50 mmHg（站姿），收縮壓下降達25 mmHg，明顯超標。
核心！ 這項發現之所以「最需要立即護理處置」，是因為它直接反映了：
- 嚴重脫水 (Severe dehydration) 與 血容量不足 (Hypovolemia)。
- 自律神經系統失調 (Autonomic dysfunction)，無法有效調節血管張力。
- 這是即將發生心血管衰竭 (Cardiovascular collapse)、昏厥 (Syncope)，甚至猝死 (Sudden cardiac death)的危險信號。護理師必須立即介入，確保患者安全（如協助緩慢變換姿勢、監測生命徵象、啟動靜脈輸液治療等），以防止立即性傷害。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 這些選項雖然都是神經性厭食症的典型表現，但屬於「嚴重但非立即性危及生命」的範疇，或屬於疾病診斷特徵，需在穩定生命徵象後再進行長期管理。
- ② 身體質量指數 (BMI) 16.5 kg/m²，體重減輕25%：這明確符合神經性厭食症的診斷標準（BMI

임상 시나리오

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 精神科或內科病房收治一位19歲女性，診斷為神經性厭食症。她在護理站表示要去上廁所，從椅子站起來時突然感到一陣暈眩、眼前發黑，差點跌倒，被護理師及時扶住。

護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即讓患者坐下或躺下，確保安全。迅速測量其坐姿與站姿的血壓、脈搏。確認出現顯著的姿勢性低血壓與心搏過速（代償性反應）。同時評估意識狀態、皮膚飽滿度 (Skin turgor)、黏膜是否乾燥。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是預防跌倒與昏厥，穩定心血管狀態。長期目標是改善水合狀態與營養。
3. 護理措施 (Intervention)：
- 核心！ 安全措施：教導患者變換姿勢時要「慢」—先坐床緣，無不適再站起。如廁或下床活動需有人陪伴協助。
- 生理監測：遵醫囑監測生命徵象頻率（如每4小時一次，包含姿勢性測量）。嚴格監測攝入輸出量 (I/O)。
- 醫療處置配合：遵醫囑給予靜脈輸液 (IV fluids) 以矯正脫水。開始營養支持時，嚴格遵守緩慢增加熱量的原則，並監測血中磷、鉀、鎂濃度。
4. 再評估 (Reassessment)：持續監測姿勢性症狀是否改善，生命徵象是否趨於穩定，並觀察有無再餵食症候群的早期跡象（如液體滯留、電解質驟降）。

病患安全與注意事項 (Precautions) - 核心！ 神經性厭食症患者常否認病情嚴重性，可能隱瞞症狀或偷偷丟棄食物。護理師需以非批判性態度建立信任關係，同時堅持必要的醫療監測。
- 再餵食症候群是致死性合併症，多發生於營養支持開始後的2-5天。必須高度警覺。
護理照護流程
階段護理重點監測項目/頻率
急性期 (入院初期)穩定生命徵象、預防跌倒、矯正脫水與電解質姿勢性生命徵象 (每班次)、嚴格I/O、每日體重、電解質監測
營養重建期緩慢增加熱量、預防再餵食症候群、處理進食焦慮飯前飯後情緒行為、每週2-3次電解質（尤其磷）、有無周邊水腫
治療期心理治療、認知行為治療、家庭治療、建立健康飲食習慣體重趨勢、對自我身體意象的陳述、是否出現清除行為

學長姐的臨床經驗談 「護理是一份陪伴病患走過最脆弱時刻、充滿使命感的職業！神經性厭食症的患者內心充滿痛苦與矛盾，他們不是『不想吃』，而是被疾病控制了。我們的角色至關重要：在急性期，我們是嚴謹的生理守門員，用專業評估保護他們的生命；在治療期，我們是支持性的夥伴，見證他們艱難的復原之路。記住，核心！『生理穩定是先決條件，沒有穩定的身體，就無法進行有效的心理治療。』這句國考金律，在臨床上同樣真實！」

핵심 개념

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