A nurse is caring for a client with anorexia nervosa who has… | 마이메르시 MyMerci
Mental Health
문제

A nurse is caring for a client with anorexia nervosa who has been admitted to the medical unit with severe electrolyte imbalances. The client's vital signs show bradycardia (HR 45 bpm), hypotension (BP 85/50 mmHg), and hypothermia (T 96.2°F). The client appears emaciated with a BMI of 14.5 kg/m² and exhibits signs of severe malnutrition including lanugo, brittle nails, and dry skin. Which nursing intervention should be the highest priority?

해설
Continuous cardiac monitoring and frequent vital sign assessment are the highest priority due to life-threatening physiological complications like bradycardia and hypotension. This addresses immediate safety needs over psychological or nutritional interventions.

심화 해설

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗護理人員面對神經性厭食症 (Anorexia Nervosa)患者出現危及生命的生理合併症時，如何運用核心！「ABC（Airway, Breathing, Circulation）優先順序原則」與「Maslow 需求層次理論 (Maslow's Hierarchy of Needs)」來判斷護理措施的優先級。題幹描述的患者已非單純的心理疾病狀態，而是因極度營養不良導致多重器官系統衰竭的危急狀況。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ 選項④「開始連續性心臟監測並頻繁評估生命徵象」是最高優先的護理措施。其依據在於：
1. 生理危機優先：患者生命徵象已達危險數值：心搏過緩 (Bradycardia, HR 45 bpm)、低血壓 (Hypotension, BP 85/50 mmHg)、體溫過低 (Hypothermia, T 96.2°F)。這些是嚴重電解質失衡 (Electrolyte Imbalance)（特別是低血鉀、低血鎂、低血磷）與極度心臟肌肉耗損 (Cardiac muscle wasting)的表現，有極高風險引發致命性心律不整 (Life-threatening arrhythmias)（如心室心搏過速、心搏停止）或心臟衰竭 (Heart failure)。
2. 護理角色：護理人員的首要職責是確保病患安全。連續性心臟監測能即時偵測心律變化，頻繁的生命徵象評估則是用以監測病情惡化或對後續營養治療的反應，這屬於直接性、保護性的生理監測措施，符合最基礎的生理安全需求。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
• 混淆注意！ 選項①「鼓勵參與團體治療」：這是重要的心理社會層面 (Psychosocial aspect)介入，但屬於Maslow需求層次中較高層的「愛與歸屬感」及「自我實現」需求。在患者生理狀態極度不穩定、有立即生命危險時，此措施並非優先。
• 選項②「實施結構化飲食計畫」：這是神經性厭食症治療的核心長期目標。然而，在嚴重營養不良的「再餵食症候群 (Refeeding Syndrome)」高風險期，貿然增加熱量可能導致電解質（尤其是磷、鉀、鎂）急遽轉移至細胞內，引發更嚴重的心律不整、心臟衰竭甚至死亡。因此，營養重建必須在嚴密的醫療監控下「緩慢」開始，而監測（選項④）正是安全執行此計畫的前提。
• 選項③「提供情緒支持與建立治療性關係」：此為所有護理照護的基礎，也是後續所有治療能成功的關鍵。但在ABC優先順序下，當「循環 (Circulation)」系統已出現明確警訊時，穩定生命徵象的「監測」措施必須優先於「支持性」措施。

相關概念整理 (Related Concepts)：再餵食症候群 (Refeeding Syndrome)是這類患者開始營養治療時最危險的合併症，其病理機轉與電解質的細胞內轉移有關。護理重點在於監測血清電解質 (Serum electrolytes)（磷、鉀、鎂）、體液容積狀態 (Fluid volume status)以及心臟功能。

概念整理：護理優先順序判斷 = 生理安全（ABC） > 心理社會需求。神經性厭食症的急性期護理核心是「監測與預防致命性生理合併症」。

一眼看懂！比較表
護理措施屬性優先時機本題情境下的考量
連續心臟監測生理性、保護性、診斷性生命徵象不穩定、高心律不整風險時核心！ 最高優先，因應HR 45, 低血壓的立即危險
結構化飲食計畫治療性、長期性生理狀態穩定後，作為治療主軸必須在嚴密監測下「緩慢」執行，否則可能引發再餵食症候群
心理治療/支持心理社會性、支持性生理需求被滿足後，或同步於穩定期重要但非此時的「最高」優先

護理重點：神經性厭食症重症患者評估重點：生命徵象（特別是心搏與血壓）、電解質（K, Mg, Phos）、心電圖 (ECG)（QT間期延長是危險訊號）、營養指標（BMI, 白蛋白）。

記憶技巧：口訣「先活命，再談心」。面對任何科別的患者，只要出現危及生命的生理數據（如極度心搏過緩、嚴重低血壓），護理的「第一反應」永遠是確保循環與監測 (Circulation & Monitoring)的安全。

國考常考重點：常以案例分析形式，給出特定疾病（如厭食症、暴食症、重度憂鬱症）患者合併生理危機的數據，要求判斷「此時此刻」最高優先的護理措施。關鍵在於區分「治療目標」與「立即安全措施」。

考題變化注意！：同一概念可能換成「暴食症患者因自我催吐導致嚴重低血鉀、肌肉無力」或「重度憂鬱症患者服藥過量後生命徵象不穩定」，最高優先一樣是「監測生命徵象、確保呼吸道通暢、準備急救」，而非立即進行心理諮商。

임상 시나리오

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：你在內科病房接收一位由急診轉入的18歲女性，診斷為神經性厭食症。她極度消瘦，手腳冰冷，顯得疲憊不堪。心電圖監視器顯示心率僅每分鐘40幾下，血壓偏低。家屬表示她已數月嚴格限制飲食。此時，你該如何規劃你的護理工作？

護理處置策略 (Nursing Intervention)：
1. 評估 (Assessment)：立即連接連續性心臟監測器 (Continuous cardiac monitor)，設定警報。每15-30分鐘監測一次生命徵象，直至穩定。評估周邊脈搏 (Peripheral pulses)、皮膚充盈度 (Skin turgor)、意識狀態 (Level of consciousness)。檢視最新的電解質報告。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：短期目標是「24小時內病患生命徵象維持在安全範圍（如HR > 50, SBP > 90），未發生心律不整」。長期目標才是營養重建與心理治療。
3. 護理措施 (Intervention)：核心！ 遵醫囑建立靜脈輸液管路，以極緩慢的速度給予電解質補充與輸液，嚴禁快速大量輸注。保持病室溫暖，使用溫毯對抗低體溫。所有動作務必輕柔，因患者可能有體位性低血壓 (Orthostatic hypotension)。與醫療團隊討論何時及如何開始極低熱量的營養支持（通常先從口服營養補充品開始）。
4. 再評估 (Reassessment)：持續監測心律、生命徵象、攝入輸出量 (I/O)。留意任何心律不整的徵兆或呼吸困難的出現。

病患安全與注意事項 (Precautions)：
• 再餵食症候群預防：營養補充必須「低量、緩慢」開始，並密切監測血中磷、鉀、鎂濃度。
• 心臟監測：特別注意QT間期是否延長，這是Torsades de Pointes（一種致命性心律不整）的危險因子。
• 心理支持時機：在執行生理監測與照護的同時，可以透過平靜、非批判性的態度與病患溝通，建立信任關係，為後續的心理治療鋪路，但切勿在此時強迫進行深入的心理探討。

護理照護流程
階段護理重點監測頻率/指標
急性期 (入院初期24-72小時)穩定生命徵象、連續心臟監測、緩慢靜脈補充電解質、保暖、絕對臥床休息生命徵象 q1-4h (依穩定度)、持續心電圖、每日抽血監測電解質
穩定期 (生命徵象穩定後)開始極緩慢的營養重建（由營養師訂定計畫）、逐步增加活動、引入心理護理措施生命徵象 q8-12h、每週測量體重2-3次（採標準化方式）、監測進食行為與情緒
治療期執行結構化飲食計畫、進行個別/團體心理治療、家庭治療、準備出院定期評估營養狀態、心理狀態、追蹤電解質與器官功能

學長姐的臨床經驗談：照顧這類患者時，內心常會感到拉扯：一方面心疼他們的心理痛苦，想趕快給予心理支持；另一方面又必須緊盯監視器上的數字，扮演「嚴格」的生理守門員。請記住，穩固的生理基礎是心理復原的地基。你的專業監測與細心照護，正是在為他們爭取未來能夠好好接受心理治療的「機會」。當你看到病患心率慢慢回升，臉上逐漸有了血色，那種成就感與護理的價值感，會讓你深刻體會到「全人照護」的真諦。

핵심 개념

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