승모판 역류의 수술 적응증에 해당하지 않는 것은?

무증상 중증 승모판 역류에서 수술 적응증은 증상, 구혈률 ≤60%, 수축기말 직경 ≥40mm(또는 ≥45mm), 새로 발생한 심방세동 등이다. 폐동맥 고혈압은 수축기 압력이 50mmHg 이상일 때 적응증이 된다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 만성 중증 승모판 역류(Mitral Regurgitation, MR)에서 판막 수술 적응증을 묻는 문제입니다. 핵심은 "무증상 환자"에서도 심장 구조와 기능의 변화를 조기에 발견하여 돌이킬 수 없는 좌심실 기능 장애가 발생하기 전에 수술을 시행해야 한다는 원칙입니다. 감별 포인트! 승모판 역류의 수술 적응증은 크게 두 가지로 나뉩니다: 1) 증상이 있는 경우, 2) 무증상이지만 심장 구조/기능 이상이 나타난 경우. 후자는 좌심실 구혈률(LVEF) 감소, 좌심실 확대, 심방세동(AF) 발생, 폐동맥 고혈압(Pulmonary Hypertension) 등이 지표가 됩니다. 정답 근거: 보기 3번 "폐동맥 수축기 압력이 40mmHg"는 수술 적응증이 아닙니다. 가이드라인(주로 AHA/ACC)에 따르면, 무증상 중증 승모판 역류에서 수술을 고려하는 폐동맥 고혈압의 기준은 폐동맥 수축기 압력(PASP)이 50mmHg 이상인 경우입니다. 40mmHg는 경도 상승에 해당하며, 단독으로는 수술 적응증이 되지 않습니다. 오답 분석: ① 증상이 있는 경우: NYHA 기능 분류 II, III, IV의 증상은 명확한 수술 적응증입니다. ② 새로 발생한 심방세동: 심방세동은 좌심방 확대와 압력 상승의 결과로, 심장 리모델링이 진행 중임을 의미하므로 수술 적응증입니다. ④ 좌심실 구혈률(LVEF) 60% 미만: 정상 LVEF는 보통 55-70%입니다. 중증 MR에서는 후부하(Afterload)가 감소하여 LVEF가 정상보다 높게(>60%) 나타나는 것이 일반적입니다. 따라서 LVEF가 60% 미만으로 떨어졌다는 것은 이미 심한 수축 기능 저하가 시작되었음을 의미하는 매우 중요한 적응증입니다. ⑤ 좌심실 수축기말 직경(LVESD) 40mm 초과: 좌심실 확대의 지표입니다. 일반적으로 ≥40mm (일부 가이드라인에서는 ≥45mm)를 수술 적응증으로 봅니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성, 건강검진에서 심잡음이 발견되었습니다. 무증상입니다. 심초음파 검사 결과 중증 승모판 역류 (유효역류구면적 ≥0.4 cm², 역류량 ≥60mL), 좌심실 구혈률(LVEF) 65%, 좌심실 수축기말 직경(LVESD) 38mm, 폐동맥 수축기 압력(PASP) 48mmHg로 확인되었습니다. 진단적 접근: 무증상 중증 MR 환자는 정기적인 추적 관찰이 필수적입니다. 매년 또는 6개월마다 심초음파를 시행하여 LVEF, LVESD, PASP의 변화를 모니터링합니다. 운동 부하 심초음파를 통해 숨겨진 증상이나 운동 시 PASP의 과도한 상승을 평가할 수도 있습니다. 치료 계획: 현재 이 환자는 LVESD가 40mm 미만이고, PASP가 50mmHg 미만이므로 즉각적인 수술 적응증은 아닙니다. 그러나 PASP가 48mmHg로 경계선에 있으므로 더 짧은 간격(예: 6개월)으로 추적 관찰이 필요합니다. 만약 PASP가 50mmHg 이상으로 상승하거나, LVESD가 40mm 이상으로 증가하면 수술(승모판 성형술 또는 판막 치환술)을 적극적으로 고려합니다. 주의사항: 무증상 환자라도 LVEF가 60% 미만으로 떨어지는 순간은 매우 위험한 신호입니다. 이는 이미 심실 기능 보상 기전이 한계에 도달했음을 의미하며, 수술을 지연하면 술 후 심기능 회복이 어려워지고 예후가 나빠집니다. 따라서 LVEF 모니터링이 가장 중요합니다. 레지던트 선배의 팁: "승모판 역류 수술 적응증은 '증상'과 '숫자'로 외우세요! 증상 있음, LVEF 40 (or 45), 새로 생긴 AF, PASP >50. 특히 LVEF 60%는 MR 환자에게는 '위험 신호'의 기준점이라는 점을 꼭 기억하세요. 정상인에게는 55%가 기준이지만, MR 환자는 후부하가 줄어들어 EF가 높게 나오기 때문에 60% 미만이면 이미 문제가 있는 겁니다."