KMLE 핵심 해설
이 문제는 심장 재동기화 치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)의 적응증을 정확히 구분하는 것을 묻습니다. CRT는 약물 치료로 조절되지 않는 특정 심부전 환자에서 심실 수축의 비동기화를 교정하여 증상을 호전시키고 사망률을 낮추는 중요한 치료법입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): CRT의 적응증은 특정 조건을 모두 충족해야 합니다. 핵심은 "증상이 있는 중증 심부전" 환자라는 점입니다. 보기 4번의 "증상이 없는 무증상 심부전"은 이 기본 전제를 충족시키지 못하므로 적응증이 아닙니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): CRT는 좌심실과 우심실의 수축 타이밍이 맞지 않는 심실내전도지연(Intraventricular conduction delay), 특히 좌각차단(Left Bundle Branch Block, LBBB) 양상이 있을 때 효과적입니다. 이는 비동기화된 수축으로 인한 심실 충만 및 구혈 효율 저하를 보조 페이싱으로 교정하기 위함입니다. 따라서 보기 1, 3, 5는 CRT의 전형적인 적응 조건입니다. 보기 2("최적의 내과적 치료에도 증상 지속")는 CRT를 고려하기 위한 필수 전제 조건입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
①, ②, ③, ⑤번: 이들은 모두 현재 가이드라인에서 CRT의 적응증을 구성하는 요소들입니다. ①번은 심실 기능 저하의 정도(LVEF ≤35%), ③번은 전기적 비동기화의 지표(QRS 폭 >150ms, 특히 LBBB 양상), ⑤번은 증상의 심각도(NYHA class III-IV)를 나타냅니다. ②번은 이러한 조건을 모두 충족한 환자에서도 먼저 시도해야 할 최적의 약물 치료를 의미합니다. 감별 포인트! ④번 "무증상 심부전"은 CRT의 적응증이 절대 아닙니다. CRT는 삶의 질을 개선하고 입원을 줄이는 것이 주요 목표 중 하나이므로, 증상이 없는 환자에게는 시행되지 않습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 68세 남성, 과거력으로 허혈성 심근병증(Ischemic Cardiomyopathy)이 있습니다. 최적의 약물 치료(ACE 억제제, 베타 차단제, 이뇨제, MRA)에도 불구하고 약간의 활동만으로도 호흡곤란이 지속됩니다(NYHA class III). 심초음파상 좌심실 구혈률(LVEF)은 30%입니다. 심전도에서 QRS 폭이 160ms인 전형적인 좌각차단(LBBB) 양상을 보입니다.
진단적 접근: 이 환자는 CRT 적응증을 모두 충족합니다. 다음 단계는 CRT 삽입을 위한 평가(흉부 X선, 혈액 검사 등)와 심장 전문의 상담입니다.
치료 계획: CRT-P(페이스메이커 기능) 또는 CRT-D(제세동기 기능 포함)를 삽입합니다. CRT-D는 심실 빈맥/세동의 위험이 높은 환자에서 더 선호됩니다.
주의사항: 우각차단(RBBB)만 있는 경우, QRS 폭이 <150ms인 경우, 또는 1차 방실차단이 주된 문제인 경우에는 CRT의 효과가 제한적이거나 적응증이 아닐 수 있습니다.
심장 재동기화 치료 (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) — 좌심실 구혈률 저하, 심실내전도지연, NYHA Class III-IV의 증상을 가진 심부전 환자에서 심실 수축의 동기화를 개선하기 위한 치료. CRT-P(페이스메이커)와 CRT-D(제세동기 기능 포함)가 있음.
좌각차단 (Left Bundle Branch Block, LBBB) — 심실내전도지연의 한 형태로, QRS 폭이 ≥120ms(보통 >150ms)이고 V1, V2 유도에서 깊은 S파, V5, V6 유도에서 넓은 R파를 보이는 심전도 소견. CRT의 효과가 가장 큰 군.
NYHA 분급 (New York Heart Association Functional Classification) — 심부전 환자의 증상과 기능적 제한 정도를 평가하는 분류 체계. Class I(무증상)부터 Class IV(안정 시에도 증상)까지. CRT는 Class III(약간의 활동 제한) 또는 IV(안정 시 증상) 환자에게 적응.
좌심실 구혈률 (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) — 좌심실의 수축 기능을 평가하는 지표. 정상은 55% 이상. CRT 적응증은 일반적으로 ≤35%인 중증 좌심실 기능 저하를 요구함.
최적의 내과적 치료 (Optimal Medical Therapy, OMT) — 심부전 가이드라인에 따른 표준 약물 치료(예: ACE 억제제/ARB/ARNI, 베타 차단제, MRA, SGLT2 억제제, 이뇨제)를 충분한 기간 동안 시행한 상태. CRT는 OMT에도 증상이 지속될 때 고려함.