심장 재동기화 치료(CRT)의 적응증이 아닌 것은?

CRT의 적응증은 최적의 내과적 치료에도 NYHA class III-IV의 증상이 지속되며, 좌심실 구혈률이 35% 이하이고 좌각차단 양상의 심실내 전도 지연(QRS 지속시간 ≥150ms)이 있는 경우이다. QRS 지속시간이 150ms 미만이면 적응증이 아니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 심장 재동기화 치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)의 핵심 적응증을 묻는 문제입니다. CRT는 좌심실과 우심실의 수축을 동기화시켜 심부전 환자의 증상과 예후를 개선하는 치료법이에요. 진단 및 적응증 CRT의 적응증은 심실 내 전도 지연(특히 좌각차단)으로 인한 심실의 비동기화 수축이 핵심 병태생리입니다. 이로 인해 심장의 구혈률이 떨어지고 심부전 증상이 악화되죠. 따라서 적응증을 판단할 때는 다음 세 가지 축을 체크해야 합니다: 1. 심기능: 좌심실 구혈률(LVEF) ≤35% (심한 수축기 기능 장애). 2. 증상: NYHA 기능 분급 Class II(약간 제한적), III(현저히 제한적), 또는 IV(안정 시에도 증상)의 심부전 증상. 특히 최적의 내과적 치료(ACE 억제제/ARB, 베타차단제, 미네랄코르티코이드 수용체 길항제 등)에도 증상이 지속되는 경우. 3. 전도 장애: 좌각차단(LBBB) 양상의 심실내 전도 지연, 그리고 그 지속 시간이 150ms 이상인 경우. QRS가 넓을수록 비동기화가 심하고 CRT의 효과가 큽니다. 정답 근거 및 기전 핵심! 정답은 ① QRS 파의 지속 시간이 150ms 미만입니다. 왜냐하면 CRT의 효과는 주로 감별 포인트! QRS 지속 시간 ≥150ms인 환자군에서 가장 뚜렷하게 입증되었기 때문이에요. 가이드라인은 150ms를 중요한 컷오프(cut-off) 값으로 삼고 있습니다. 150ms 미만인 경우, CRT 시행의 이득이 명확하지 않거나 오히려 해로울 수 있어 적응증에서 제외됩니다. 오답 분석 ② 좌각차단 양상의 심실내 전도 지연: 정답의 핵심 요소입니다. 좌각차단은 좌심실의 전도 지연을 유발해 비동기화의 주요 원인이 됩니다. ③ 정상 동율동: CRT는 심박조율기 기능이 포함된 장치를 삽입합니다. 심방세동(Atrial Fibrillation)과 같은 빈맥이 있으면 효과가 감소할 수 있어, 정상 동율동이 바람직한 조건 중 하나입니다. ④ NYHA 기능 분류 III-IV급: 증상의 중증도를 나타내는 필수 조건입니다. 최근에는 증상이 있는 NYHA Class II 환자에게도 적응증이 확대되고 있습니다. ⑤ 최적의 내과적 치료에도 불구하고 증상 지속: CRT는 보조 치료입니다. 따라서 최대한의 표준 내과적 치료를 받고도 증상이 호전되지 않는 환자에게 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 숨이 차고 다리 부종으로 내원. 과거력으로 허혈성 심근병증(Ischenic Cardiomyopathy) 진단받음. 현재 리시노프릴, 카르베딜롤, 스피로놀락톤 복용 중이지만 보행 시 호흡곤란 지속. 진단적 접근: 1. 심초음파: 좌심실 구혈률(LVEF) 28% 확인. 2. 심전도: 좌각차단(LBBB) 패턴, QRS 지속 시간 160ms 측정. 3. NYHA 분류: Class III로 평가. 치료 계획: 위 세 조건(LVEF ≤35%, LBBB with QRS ≥150ms, 증상성 심부전)을 모두 만족하므로 CRT-D(재동기화 치료-제세동기) 삽입을 계획합니다. 주의사항: QRS 지속 시간이 120-149ms 사이인 경우, 특히 비좌각차단(non-LBBB) 패턴이면 CRT의 순익이 불분명하므로 신중히 판단해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "CRT 문제는 '트리플 체크'로 풀어요! 1) LVEF 35% 이하? 2) QRS 150ms 이상(특히 LBBB)? 3) NYHA Class II 이상의 증상? 세 가지가 다 맞아야 적응증입니다. QRS 너비가 150ms라는 숫자는 반드시 외우세요. 140ms 아니고 150ms입니다!"