다음 중 심장 재동기화 치료의 적응증이 아닌 것은?

심장 재동기화 치료는 좌심실 기능 저하, 심부전 증상, 그리고 광범위한 QRS 지연(특히 좌각차단)을 가진 환자에게 적용된다. 좌각차단이 없는 동조율은 적응증이 아니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 심장 재동기화 치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)의 핵심 적응증을 묻는 문제입니다. CRT는 약물 치료에 반응하지 않는 심한 심부전 환자에서 심실 수축의 비동기화를 교정하여 증상을 호전시키고 사망률을 낮추는 중요한 치료법입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): CRT의 적응증은 특정 조건을 모두 충족하는 환자에게 적용됩니다. 핵심 조건은 1) 좌심실 구혈률(LVEF)이 35% 이하인 심한 수축기 심부전, 2) NYHA 기능 분류 III-IV급의 심한 증상, 3) 최적의 약물 치료에도 증상이 지속되는 경우, 그리고 가장 중요한 4) 심실 내 전도 지연을 보이는 것입니다. 이 전도 지연은 주로 좌각차단(Left Bundle Branch Block, LBBB) 형태로, 심전도상 QRS 지속시간이 150ms 이상일 때 CRT의 효과가 가장 뚜렷합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ②번 "좌각차단이 없는 동조율"입니다. CRT의 치료 기전은 좌우 심실의 비동기적인 수축(주로 좌각차단에 의함)을 재동기화시키는 데 있습니다. 따라서 감별 포인트! 좌각차단이 없고 심실 수축이 동조율인 경우, 즉 QRS 폭이 정상(120ms 미만)인 환자에서는 CRT의 이점이 없거나 오히려 해로울 수 있어 적응증이 아닙니다. 주요 가이드라인(ACC/AHA/HRS)은 LBBB 형태의 QRS 지연을 강력히 강조합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
①, ③, ④, ⑤번: 이 모두는 CRT의 표준 적응증을 구성하는 요소들입니다. ①번은 구조적 조건(LVEF), ③번은 전기생리학적 조건(LBBB with wide QRS), ④번은 치료 반응 조건(최적 약물 치료 실패), ⑤번은 증상의 중증도 조건(NYHA class)을 각각 나타냅니다. 이 네 가지 조건이 함께 있을 때 CRT 시술이 권고됩니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 환자 평가: 심부전 증상(NYHA III-IV), 심초음파(LVEF ≤35%), 심전도(QRS ≥150ms, LBBB 형태) 확인.
2. 전제 조건: 최적의 약물 치료(ACEi/ARB/ARNI, 베타차단제, MRA, SGLT2 억제제)를 받고도 증상이 지속됨.
3. 치료 결정: 위 조건을 모두 만족하면 CRT-P(페이스메이커) 또는 CRT-D(제세동기 기능 포함) 삽입을 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 숨이 차고 다리 부종으로 내원. 과거력으로 허혈성 심근병증 진단받고 약물 복용 중. NYHA class III, 심초음파상 LVEF 30%, 심전도에서 QRS 160ms의 전형적인 좌각차단 소견.

진단적 접근: 1) 심초음파로 LVEF 및 심장 구조 재평가. 2) 24시간 Holter monitoring으로 부정맥 유무 확인. 3) 관상동맥 조영술로 재관류 치료 필요성 평가(필요시).

치료 계획: 최적의 약물 치료(예: Entresto, Carvedilol, Spironolactone, Dapagliflozin)를 강화한 후에도 증상이 호전되지 않으면 CRT-D 삽입을 권고합니다.

주의사항: 좌각차단이 아닌 우각차단(RBBB)이나 비특이적 심실내전도지연(IVCD)만 있는 경우, CRT의 효과는 덜 명확합니다. 또한 급성 감염, 기대 여명 1년 미만, 주요 동반 질환이 있는 경우는 상대적 금기사항입니다.

레지던트 선배의 팁: "CRT 적응증은 '구조, 증상, 전도, 약물' 4박자를 외우세요! LVEF(구조), NYHA class(증상), Wide LBBB(전도), Optimal med(약물). 이 중 하나라도 빠지면 적응증이 아니에요. 특히 QRS 폭이 120~149ms인 비전형 LBBB나 비LBBB 환자는 효과가 덜하므로 주의해야 합니다."