부정맥

(1) 네 가지를 차례로 묻는다

① 혈역학이 안정한가

부정맥에서 가장 먼저 묻는 것은 진단명이 아니라 환자가 버티고 있는지다.

저혈압, 의식 저하, 흉통, 급성 심부전이 있으면 불안정으로 분류한다.

불안정하면 정확한 진단을 기다리지 않고 전기적 치료로 간다.

문항이 혈압과 의식을 굳이 함께 제시하는 것은 이 분기를 시키려는 장치다.

② 빠른가 느린가

분당 100회를 넘으면 빈맥, 60회 미만이면 서맥으로 나눈다.

이 한 갈래로 치료 방향이 정반대가 된다.

③ QRS가 좁은가 넓은가

좁은 QRS는 자극이 정상 전도로를 타고 내려왔다는 뜻이므로 기원이 심실 위쪽이다.

넓은 QRS는 심실에서 시작했거나 전도로가 막혀 우회했다는 뜻이다.

넓은 QRS 빈맥은 반대 근거가 확실하지 않으면 심실빈맥(VT)으로 다룬다.

이 원칙을 지키지 않아 심실빈맥에 아데노신을 쓰는 것이 대표적 오답이다.

④ 규칙적인가 불규칙적인가

완전히 불규칙하면서 P파가 보이지 않으면 심방세동(AF)이다.

불규칙하면서 서로 다른 모양의 P파가 세 가지 이상 보이면 다소성 심방빈맥이다.

다소성 심방빈맥은 만성 폐질환이나 대사 이상을 배경으로 흔히 나타난다.

(1) 좁은 QRS 빈맥

규칙적이고 갑자기 시작해 갑자기 끝나는 좁은 QRS 빈맥이 발작성 심실상성 빈맥(PSVT)이다.

방실결절을 회로의 일부로 쓰는 경우가 많아 그 결절을 잠깐 막으면 회로가 끊어진다.

그래서 안정된 환자에게는 미주신경 자극을 먼저 시도한다.

듣지 않으면 아데노신을 급속 정주한다.

아데노신은 방실결절 전도를 짧고 강하게 차단해 회로를 끊는다.

이 성질은 감별에도 쓰인다.

아데노신을 준 뒤 정상 리듬으로 돌아오면 발작성 심실상성 빈맥이고, 톱니바퀴 모양이 드러나면 심방조동이다.

반복되는 발작성 심실상성 빈맥은 카테터 절제술의 대표적 적응이다.

방실결절 말고 다른 길이 하나 더 있는 경우도 있다.

이 부전도로가 심방과 심실을 직접 이으면 볼프파킨슨화이트 증후군(WPW)이다.

발작이 없을 때의 심전도(ECG)에서 PR 간격이 짧고 QRS 앞부분이 뭉개진 델타파가 보인다.

이 환자에게 심방세동(AF)이 생기면 부전도로를 통해 심실이 매우 빠르게 뛴다.

이때 방실결절만 막는 약을 쓰면 부전도로로 전도가 몰려 상태가 나빠진다.

그래서 이 조합에서는 방실결절 차단제를 피하고 심율동전환으로 간다.

(2) 넓은 QRS 빈맥

심실빈맥은 심근경색 병력이 있는 환자에게 특히 흔하다.

방실해리, 융합박동, 흉부유도 전체에서 같은 방향의 QRS가 심실빈맥을 뒷받침한다.

혈역학이 안정하면 항부정맥제를 쓸 수 있지만 불안정하면 동기화 심율동전환을 시행한다.

맥박이 잡히지 않으면 심율동전환이 아니라 제세동으로 간다.

심실세동(VF)은 즉시 제세동하지 않으면 돌연사로 이어진다.

(3) 조기심실수축

조기심실수축은 건강한 사람에게도 흔히 나타나며 대개 치료가 필요 없다.

그러나 하루 부담이 크면 심근이 지쳐 좌심실 기능이 떨어질 수 있다.

하루 수만 회 수준으로 잦고 증상이나 심기능 저하가 동반되면 카테터 절제술을 고려한다.

단순히 개수가 많다는 이유만으로 항부정맥제를 장기 투여하지는 않는다.

(4) 빈맥 한눈에 가르기

표에서 마지막 두 줄의 처치가 다르다는 점이 자주 출제된다.

맥박이 있으면 심장 주기에 맞추어 방전하는 동기화 심율동전환이고, 맥박이 없으면 동기화하지 않는 제세동이다.

심실세동에 동기화를 시도하면 기계가 맞출 파형을 찾지 못해 방전이 지연된다.

(1) 방실차단의 등급

1도 차단은 PR 간격이 길어질 뿐 박동은 모두 전달된다.

2도 모비츠 1형은 PR이 점점 길어지다 한 박동이 빠지며 대개 예후가 좋다.

2도 모비츠 2형은 PR이 일정한데 갑자기 박동이 빠지고, 완전차단으로 진행할 위험이 크다.

3도 완전차단은 심방과 심실이 각자 뛰며 서로 무관해진다.

1형은 방실결절의 문제라 QRS가 좁고 하벽 경색이나 약물과 함께 오며, 증상이 없으면 치료가 필요 없다.

2형은 히스-푸르키니에 계통의 문제라 QRS가 넓고 전중격 경색이나 퇴행성 변화와 함께 온다.

모비츠 2형과 3도 차단은 대개 영구 심박조율기 대상이 된다.

다만 조율기를 넣기 전에 가역적인 원인을 먼저 배제한다.

전해질 이상과 심근 허혈을 교정하고 베타차단제, 칼슘통로 차단제(CCB), 디곡신을 끊으면 심박수가 돌아오기도 한다.

(2) 급성기 처치

혈역학적으로 불안정한 서맥의 일차 약물은 아트로핀이다.

아트로핀은 무스카린 수용체를 차단해 미주신경의 억제 효과를 풀어 준다.

듣지 않으면 경피 심박조율이나 승압 목적의 정주 약물로 넘어간다.

되돌릴 수 있는 원인을 함께 찾는 것이 중요하다.

고칼륨혈증, 갑상선기능저하, 베타차단제와 칼슘통로 차단제(CCB) 과다가 대표적이다.

(3) 실신과의 연결

전조 없이 갑자기 쓰러지는 실신은 서맥성 부정맥을 의심한다.

목을 돌리거나 옷깃을 조일 때 어지럽고 실신하면 경동맥동 과민을 확인한다.

이때는 경동맥동 마사지 검사로 진단에 접근한다.

(1) 세 가지를 따로 결정한다

심방세동 관리는 박동수 조절, 리듬 조절, 항응고의 세 축으로 나뉜다.

세 가지는 서로 독립적인 결정이다.

리듬을 되돌렸다고 해서 항응고를 끊는 것이 아니다.

이 점을 흐리는 선지가 자주 나온다.

(2) 항응고 — 점수로 정한다

뇌졸중 위험은 CHA₂DS₂-VASc 점수로 평가한다.

울혈성 심부전, 고혈압, 75세 이상, 당뇨병, 뇌졸중이나 일과성허혈발작 병력, 혈관질환, 65세에서 74세, 여성이 항목이다.

75세 이상과 뇌졸중 병력은 2점이고 나머지는 1점이다.

관상동맥질환 자체는 이 점수에 포함되지 않는다는 점이 자주 출제된다.

점수가 기준을 넘으면 경구 항응고제를 시작한다.

와파린을 쓸 때는 국제표준화비율을 목표 범위에 맞추며 낮으면 증량한다.

(3) 직접경구항응고제의 약물 상호작용

직접경구항응고제는 정기적인 응고검사가 필요 없어 널리 쓰인다.

그러나 상호작용이 없는 것은 아니다.

대부분 피당백질과 간효소를 통해 대사·배설되므로 그 경로를 막는 약과 함께 쓰면 혈중 농도가 오른다.

아미오다론처럼 피당백질을 억제하는 항부정맥제를 함께 쓰면 출혈 위험이 커진다.

신기능 저하에서도 농도가 올라가므로 용량 조정이 필요하다.

(4) 박동수와 리듬

박동수 조절에는 베타차단제와 비다이하이드로피리딘계 칼슘통로 차단제를 쓴다.

약으로 조절되지 않고 심부전이 겹친 환자에게는 방실결절을 절제하고 심박조율기를 넣는 전략을 검토한다.

리듬 조절은 증상이 심하거나 젊은 환자에게 우선 고려한다.

불안정하면 즉시 동기화 심율동전환을 시행한다.

안정된 환자에게 리듬 전환을 계획할 때는 혈전 위험을 먼저 평가한다.

(1) 항부정맥제의 부작용

아미오다론은 효과가 넓은 대신 장기 부작용이 많다.

갑상선 기능 이상, 간독성, 폐 섬유화, 피부 착색이 알려져 있다.

눈에서는 각막 침착이 생겨 시야가 흐리거나 불빛 주위에 색 테가 보인다고 호소한다.

항부정맥제를 복용하는 환자의 새로운 시각 증상은 이 약을 먼저 떠올린다.

항부정맥제 자체가 부정맥을 유발할 수 있다는 점도 함께 기억한다.

(2) 시술과 기기

카테터 절제술은 회로나 이상 흥분 부위를 직접 없애는 치료다.

반복되는 발작성 심실상성 빈맥이 가장 확립된 적응이다.

심박조율기는 서맥과 전도장애에서 심박수를 확보하기 위해 넣는다.

삽입형 제세동기(ICD)는 치명적 심실부정맥의 재발을 막기 위해 넣는다.

두 기기는 목적이 다르므로 적응을 섞지 않는다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(순환기계) · 대한심장학회 진료지침 · 의약품안전나라 허가정보