KMLE 핵심 해설
이 문제는 2도 방실차단(AV Block)의 두 가지 주요 유형인 Mobitz type I (Wenckebach)과 Mobitz type II를 정확히 구분할 수 있는지를 묻는 핵심 문제입니다. 방실차단의 심전도 소견은 빈번히 출제되며, 특히 Mobitz type II의 심각성을 이해하는 것이 중요합니다.
진단 및 특징: 정답인 ④번은 Mobitz type II의 전형적인 심전도 소견을 정확히 기술합니다. 핵심은 "PR 간격이 일정한 상태에서 갑자기 QRS가 탈락된다"는 점입니다. 이는 방실결절 아래쪽(His-Purkinje system)의 병변으로 인해 발생하며, 전도가 갑자기 완전히 차단되는 특징이 있습니다. 이는 3도 방실차단(완전 차단)으로 진행될 위험이 매우 높은 불안정한 상태로, 종종 페이스메이커 삽입이 필요합니다.
정답 근거 및 기전: Mobitz type II는 방실결절 이하(His 다발, 좌/우각차단 부위)의 병변에서 발생합니다. 이 부위는 "전도되거나(All), 전도되지 않거나(Nothing)"의 양상을 보이기 때문에, 전도가 될 때는 PR 간격이 일정하게 유지되다가, 갑자기 전도가 실패하여 QRS가 탈락됩니다. 이는 Wenckebach 현상과는 근본적으로 다른 기전입니다.
오답 분석:
①번 "P파와 QRS파가 서로 무관계하게 나타난다": 이는 3도 방실차단(완전 방실차단)의 특징적인 소견입니다. P파와 QRS파가 각각 독립적인 리듬으로 뛰는 것을 기술합니다.
②번 "PR 간격이 점점 길어지다가 QRS가 탈락된다": 이는 바로 Mobitz type I (Wenckebach)의 고전적인 정의입니다. 방실결절 자체의 병변으로 인해 전도 시간이 점차 길어지다가 한 번의 전도를 놓치는 현상입니다. 일반적으로 양성 경과를 보입니다.
③번 "PR 간격이 0.20초 이상으로 고정적으로 연장되어 있다": 이는 1도 방실차단을 설명합니다. 모든 자극이 전도되지만 전도 시간만 지연된 상태입니다. PR 간격이 0.20초를 초과하면 진단합니다.
⑤번 "모든 P파가 전도되지 않아 QRS파가 없다": 이는 심실 무수축(Asystole)에 가까운 상태를 기술하며, 2도 방실차단의 정의(일부 P파만 전도됨)와 맞지 않습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성 환자가 실신(Syncope)을 주소로 내원했습니다. 과거력으로 관상동맥질환(Coronary Artery Disease)이 있습니다. 신체검진상 심박동은 불규칙하며, 맥박수가 느립니다.
진단적 접근: 가장 먼저 시행해야 할 검사는 12-유도 심전도(12-lead ECG)입니다. 실신의 원인을 규명하기 위해 리듬을 확인하는 것이 최우선입니다. 심전도에서 Mobitz type II 소견이 보인다면, 이는 고위 방실차단(High-grade AV block)의 징후로, 즉시 입원 및 모니터링이 필요합니다.
치료 계획: Mobitz type II는 증상(실신, 현기증)을 동반하거나, 무증상이더라도 His-Purkinje system의 광범위한 질환을 시사하므로, 영구형 페이스메이커(Permanent pacemaker) 삽입의 적응증입니다. 반면, Mobitz type I (Wenckebach)은 증상이 없고 방실결절 상부의 가역적 원인(약물, 미주신경 항진 등)이 없다면 주로 경과 관찰합니다.
주의사항: Mobitz type II 환자에게는 방실차단을 악화시킬 수 있는 약물(베타차단제, 칼슘통로차단제, 디곡신 등)의 투여를 매우 신중히 해야 합니다. 급성 심근경색(Acute MI) 시 발생한 Mobitz type II는 특히 예후가 불량합니다.
Mobitz type II 2도 방실차단 — PR 간격이 일정한 상태에서 갑자기 QRS 복합체가 탈락되는 특징을 보이는 2도 방실차단. His-Purkinje system의 병변으로 인해 발생하며, 3도 차단으로 진행 위험이 높아 페이스메이커 삽입이 필요한 경우가 많음.
Mobitz type I — PR 간격이 점차 길어지다가 한 번의 QRS 복합체가 탈락되는 2도 방실차단. 방실결절 자체의 병변으로 인해 발생하며, 일반적으로 양성 경과를 보임.
3도 방실차단 (완전 방실차단) — 심방의 모든 전기적 자극이 심실로 전도되지 않는 상태. P파와 QRS파가 서로 무관계하게 나타나며, 대체 리듬(방실결절성 또는 심실성)에 의해 심실이 수축함. 대부분 페이스메이커 삽입이 필요.
1도 방실차단 — 모든 심방 자극이 심실로 전도되지만, 전도 시간이 지연된 상태. PR 간격이 0.20초를 초과하여 고정적으로 연장되어 있음. 단독으로는 특별한 치료가 필요하지 않음.
His-Purkinje system — 방실결절 하부에 위치한 전도계로, His 다발, 좌/우각차단을 포함. 이 부위의 병변은 Mobitz type II나 각차단(Bundle Branch Block)을 유발하며, 예후가 더 불량한 경향이 있음.