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부정맥
문제

고혈압과 당뇨병이 있는 76세 환자의 삽입형 심전도 기록기에서 증상 없는 심방 고율동이 28시간 지속된 것이 확인됐다. 다른 항응고 적응증이나 출혈 금기는 없다. 가장 적절한 접근은?

해설
24시간 이상 지속된 기기 검출 심방 고율동이 있고 CHA2DS2-VASc가 2점 이상이면, 발작 지속시간과 개인 위험을 함께 고려해 경구 항응고 시작을 공동 의사결정하는 것이 합리적이다.
같은 주제 다음 문제62세 남성, 갑작스런 두근거림으로 내원. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 160회/분. 청진상 이상 없음. ECG는 아래와 같다. 진단은?이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 순환기 ]19,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설
단순 점수 암기를 넘어 기기 검출 시간과 뇌졸중 위험을 함께 해석합니다.

정답 근거
2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 지침은 24시간 이상 기기 검출 심방 고율동과 CHA2DS2-VASc 2점 이상에서 항응고를 공동 의사결정하도록 제시합니다.

선택지 분석
1. 장시간 발작과 높은 위험을 함께 논의하는 것이 적절합니다.
2. 무증상이어도 뇌졸중 위험 평가와 추적이 필요합니다.
3. 아스피린은 적응 환자의 항응고 대체제가 아닙니다.
4. 발작성·지속성 여부만으로 항응고를 금기하지 않습니다.
5. 혈전용해제는 예방적 항응고 시작 방법이 아닙니다.

근거 자료
12023 ACC/AHA/ACCP/HRS Atrial Fibrillation Guideline Key Perspectives
22023 ACC/AHA/ACCP/HRS Atrial Fibrillation Guideline

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 남성 환자가 심방세동으로 진단받았습니다. 과거력으로 고혈압과 당뇨병이 있습니다. 심초음파상 좌심실 구혈률은 45%입니다.

진단적 접근: 이 환자의 뇌졸중 예방 치료를 결정하기 위해 CHA2DS2-VASc 점수를 계산합니다.
  • C(심부전): 좌심실 기능 장애 있음 → 1점
  • H(고혈압): 있음 → 1점
  • A2(연령≥75세): 70세 → 0점
  • D(당뇨병): 있음 → 1점
  • S2(뇌졸중/TIA/혈전색전증 병력): 없음 → 0점
  • V(혈관질환): 없다고 가정 → 0점
  • A(연령 65-74세): 70세 → 1점
  • Sc(성별 카테고리, 여성): 남성 → 0점
총점 = 4점.

치료 계획: 점수가 2점 이상이므로 경구 항응고제(DOAC 또는 와파린) 치료를 시작해야 합니다. 출혈 위험(HAS-BLED 점수)도 평가해야 하지만, 출혈 위험이 높다고 해도 항응고 치료를 중단하지 않고, 위험 인자를 조절하며 치료를 유지하는 것이 원칙입니다.

주의사항: CHA2DS2-VASc 점수는 비판막성 심방세동(Non-valvular AF)에 적용됩니다. 기계판막 치환술을 받은 환자나 중등도 이상의 승모판 협착증이 동반된 심방세동(판막성 심방세동)에서는 와파린이 1차 치료제입니다.
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