KMLE 핵심 해설
이 문제는 심부전의 고급 치료법인
심장 재동기화 치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)의 적응증을 묻는 것입니다. CRT는 약물 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 심부전 환자에서 심실 간의 비동기화를 교정하여 심기능을 개선하는 치료입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): CRT의 적응증은
좌심실 구혈률(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)이 35% 이하인 심부전 환자에서,
최적의 약물 치료(Optimal Medical Therapy, OMT)에도 불구하고
뉴욕심장협회(NYHA) 기능 분류 II-IV급의 증상을 보이는 경우입니다. 이때 심전도 소견이 치료 반응을 예측하는 가장 중요한 요소입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! CRT가 효과적인 이유는
좌속다발차단(Left Bundle Branch Block, LBBB)이 있을 때 좌심실의 전기적 활성화가 지연되어 심실 수축이 비효율적이고 비동기화되기 때문입니다. CRT 페이스메이커는 좌심실과 우심실을 동시에 자극하여 이 비동기화를 교정합니다. 치료 반응은 QRS 간격이 넓을수록, 특히
150ms 이상일 때 가장 좋습니다. 따라서 정답은 "
좌속다발차단과 QRS 간격 150ms 이상"입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
- ① 비특이적 심실내전도지연과 QRS 간격 110ms: 감별 포인트! 비특이적 심실내전도지연(IVCD)은 LBBB만큼 명확한 좌심실 활성화 지연을 보이지 않으며, QRS 간격도 110ms는 CRT 적응 기준에 미치지 못합니다. 일반적인 CRT 적응 QRS 간격은 ≥130ms입니다.
- ③ 1도 방실차단과 정상 QRS 간격: 1도 방실차단은 PR 간격의 연장이며, 심실 내 전도(QRS)는 정상입니다. CRT는 심실 간/심실 내 비동기화를 치료하는 것이므로 적응증이 아닙니다.
- ④ 좌속다발차단과 QRS 간격 120ms 미만: LBBB가 있어도 QRS 간격이 120ms 미만이면 심실 비동기화의 정도가 경미하여 CRT의 이득이 명확하지 않습니다.
- ⑤ 우속다발차단과 QRS 간격 130ms 이상: 감별 포인트! 우속다발차단(Right Bundle Branch Block, RBBB)은 주로 우심실 활성화를 지연시킵니다. 좌심실 기능 저하가 있는 심부전에서 RBBB 패턴은 LBBB 패턴보다 CRT의 이득이 적은 것으로 알려져 있습니다. 따라서 1차 적응증으로 보기 어렵습니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1.
환자 선정: LVEF ≤35%, 증상성 심부전(NYHA II-IV), 최적의 약물 치료 중.
2.
심전도 확인: LBBB 형태인지 확인. QRS 간격 측정.
3.
CRT 적응증 판단:
-
LBBB + QRS ≥150ms: 가장 강한 적응증(Class I).
-
LBBB + QRS 120-149ms: 적응증(Class I).
-
비-LBBB 형태(IVCD, RBBB) + QRS ≥150ms: 증상이 심할 경우 고려(Class IIa).
4.
시술: CRT-P(페이싱) 또는 CRT-D(제세동기 기능 포함) 삽입.