심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 방실차단(AV block)의 분류와 심전도 소견을 구분하는 능력을 평가합니다. Mobitz II형 방실차단은 His-Purkinje system 이하의 차단으로, Pathognomonic! 소견은 PR간격이 일정하게 유지되다가 갑자기 P파가 차단되어 QRS가 빠지는 것입니다. 이는 Mobitz I형(웬케바흐 현상)과의 핵심 차이점입니다.
정답 근거 및 기전: Mobitz II형은 방실결절(AV node)보다 아래쪽, 즉 Bundle of His나 좌/우각차단 부위에 문제가 생깁니다. 이 부위는 All-or-none의 전도 특성을 가지므로, 전도가 되면 PR간격이 일정하게 유지되고, 전도가 안 되면 갑자기 차단됩니다. 이는 진행성 심장 전도계 질환의 징후로, 감별 포인트! Mobitz I형에 비해 Stokes-Adams 발작이나 완전 방실차단으로 진행할 위험이 훨씬 높아, 대부분 영구적 심박동기(Permanent pacemaker) 삽입이 필요합니다.
오답 분석:
① "PR간격이 점점 길어지다가 한 번의 P파가 차단된다." → 이는 Mobitz I형(웬케바흐 현상)의 전형적인 소견입니다. 방실결절에서의 전도 지연이 누적되어 발생합니다.
③ "모든 P파가 심실로 전도되지 않는다." → 이는 3도(완전) 방실차단의 정의입니다. P파와 QRS파가 완전히 분리되어 나타납니다.
④ "2:1 방실차단이 항상 관찰된다." → 2:1 방실차단은 Mobitz I형과 II형 모두에서 나타날 수 있습니다. 따라서 Mobitz II형의 필수 소견이 아닙니다.
⑤ "QRS파의 폭이 정상보다 넓다." → Mobitz II형은 His-Purkinje system 이하의 차단이므로, 동반된 각차단(Bundle branch block)으로 인해 QRS가 넓어질 수는 있지만, 필수적인 소견은 아닙니다. 정상 QRS를 보이는 경우도 있습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 70세 남성, 갑자기 순간적으로 어지럽고 쓰러질 뻔한 증상(Pre-syncope)을 호소하여 내원. 기저에 고혈압 과거력 있음. 심전도 검사에서 PR간격이 0.18초로 일정하게 유지되다가, 갑자기 P파 뒤에 QRS가 빠지는 구간이 간헐적으로 관찰됨.
진단적 접근:
1. 우선 검사: 12-유도 심전도(ECG) 및 24시간 홀터 모니터(Holter monitoring)로 부정맥 패턴과 빈도를 확인.
2. 확진 및 평가: Mobitz II형 소견 확인. 동반된 각차단 유무, 기저 심장질환(허혈성 심질환 등) 평가를 위해 심장초음파(Echocardiography) 시행.
치료 계획:
Mobitz II형은 증상이 있든 없든, 영구적 심박동기(Permanent pacemaker) 삽입의 Class I 적응증입니다. 급성 심근경색(Myocardial Infarction)에 동반된 경우라면 일시적 심박동기(Temporary pacemaker)를 먼저 고려합니다.
주의사항: 베타차단제(Beta-blocker), 칼슘채널차단제(Calcium channel blocker), 디곡신(Digoxin) 등 방실결절 전도를 더욱 억제할 수 있는 약물은 사용에 주의해야 합니다. 급성기에는 아트로핀(Atropine)이 효과가 없거나 오히려 해로울 수 있습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.