심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는
대장내시경 후 발생할 수 있는 심각한 합병증인
장 천공 또는 출혈에 의한 저혈량성 쇼크를 인지하고,
우선순위에 따른 응급 간호 중재를 묻는 상황입니다.
활력징후(혈압 88/56 mmHg, 맥박 112회/분)는 명백한
저혈압과
빈맥을 보여
저혈량성 쇼크를 시사합니다. 하복부 극심한 통증과 선홍색 혈변은
대장내시경 중 장벽 손상(천공)이나 점막 출혈의 징후입니다. 이 경우 가장 시급한 것은
순환 혈액량을 보충하여 조직 관류를 유지하고 쇼크를 예방/치료하는 것입니다.
정답 근거 (선택지 3): 정맥 라인 확보와 수액 주입은 저혈량성 쇼크의
1차적이고 가장 기본적인 치료입니다. 이를 통해 혈압을 유지하고, 이후 필요한 수혈이나 수술적 처치를 위한 기반을 마련합니다.
오답 분석:
- 선택지 1 (관장): 혼동 주의! 장 천공이 의심되는 상황에서 장내 압력을 높이는 관장은 절대 금기이며, 천공을 악화시킬 수 있습니다.
- 선택지 2 (진정제/진통제): 원인을 파악하기 전에 통증을 마스킹하면 진단을 지연시키고, 쇼크 상태에서 호흡 억제 등의 위험을 초래할 수 있습니다.
- 선택지 4 (머리 30° 올림): 저혈량성 쇼크 시 권장되는 자세는 다리를 30-45도 올리고 머리는 평평하게 하는 변형 트렌델렌버그 자세입니다. 머리만 올리는 자세는 뇌 관류를 더욱 악화시킬 수 있습니다.
- 선택지 5 (물 마시기): 천공이나 출혈이 의심될 때는 구강 섭취를 중단하고 금식(NPO) 상태를 유지해야 합니다. 물을 마시면 장 내용물이 복강으로 유출되거나 수술 전 위험을 증가시킬 수 있습니다.
국시 빈출 포인트
대장내시경 후 합병증(출혈, 천공)과 저혈량성 쇼크 간호는 핵심 출제 영역입니다.
"극심한 복통 + 혈변 + 저혈압/빈맥"의 삼중주를 보면 즉시
저혈량성 쇼크를 의심하고,
정맥로 확보 및 수액 공급을 최우선 중재로 기억하세요. 천공 의심 시 NPO 유지와 관장 금기도 함께 묻습니다.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
실제 임상에서 대장내시경 후 이런 환자를 마주한다면:
1. 즉시 응급조치 및 모니터링: "정맥 라인 확보 및 수액 주입(선택지 3)"을 가장 먼저 시행하면서, 동시에 산소 포화도 모니터링, 산소 투여, 활력징후를 지속적으로 측정합니다.
2. 의사에게 즉시 보고: 환자 상태, 활력징후, 추정 혈액 손실량(혈변 양상)을 명확히 보고합니다. "대장내시경 후 심한 복통과 혈변 동반, 활력징후가 쇼크 소견입니다."
3. 준비사항: 의사의 처방에 따라 교차 적합 검사(수혈 준비), 혈액 검사(CBC, 전해질), 응급 복부 방사선 검사 또는 CT 촬영을 준비합니다.
4. 환자 안위 및 교육: 환자와 보호자에게 현재 상황과 진행 중인 처치를 차분히 설명하여 불안을 완화합니다. (단, 중재보다 우선순위는 낮음)
선배 간호사의 한마디
"내시경 후 환자 관찰은 꼼꼼하게! '조금 아프시죠?' 넘어가지 말고, 통증의 정도, 위치, 양상을 꼭 확인하세요. 선홍색 혈변과 함께 혈압이 떨어지면 '아, 이건 단순한 불편함이 아니야' 하고 바로 쇼크 프로토콜을 생각해야 해요. 정맥로는 우리의 생명선이에요."
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.