보건행정 핵심 해설
이 문제는 산업재해보상보험법에서 규정하는 요양급여의 구체적 범위를 정확히 구분하는 능력을 묻고 있어요. 산재보험의 급여는 크게 '요양급여', '휴업급여', '장해급여', '유족급여' 등으로 나뉘는데, 이 중에서 '요양급여'는 부상이나 질병을 치료하는 데 직접 소요되는 비용을 보상하는 것을 목적으로 해요.
정답 근거 (Answer Rationale)핵심! 정답은 ① '휴업으로 인한 소득상실 보상'입니다. 산업재해보상보험법 제40조에 따르면, 요양급여의 종류는 다음과 같이 명시되어 있어요: 1. 진찰 2. 약제 또는 치료재료의 지급 3. 처치, 수술 그 밖의 치료 4. 병원·의원에의 입원 5. 간호 6. 이송 7. 보조기구의 교부 및 수리. 즉, 요양급여는 직접적인 치료 행위와 그에 필요한 물품/서비스에 한정됩니다. 반면, '휴업으로 인한 소득상실 보상'은 요양으로 인해 일을 할 수 없어 발생한 간접적 경제적 손실을 보전해주는 '휴업급여'(법 제49조)에 해당하므로, 요양급여에는 포함되지 않아요.
오답 분석 (Distractor Analysis)
② 약제·치료재료의 지급: 치료에 직접 사용되는 물품으로, 요양급여의 대표적 항목이에요.
③ 진찰 및 검사: 의료서비스의 기본이 되는 진단 행위로, 요양급여에 명시적으로 포함돼요.
④ 수술 및 그 밖의 치료: 가장 핵심적인 치료 행위로서 요양급여의 주된 내용이에요.
⑤ 보조기구의 교부 및 수리: 치료나 재활에 필요한 기구(예: 목발, 휠체어)를 제공하는 것으로, 법조문에 직접 명시된 요양급여 항목이에요.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
산재보험의 주요 급여 종류를 구분하는 것이 중요해요. 요양급여는 '치료 비용'을, 휴업급여는 '요양 기간 중의 소득 손실'을, 장해급여는 '치료 후 남은 신체적 장애'에 대한 보상을 각각 목적으로 합니다. 국민건강보험과 달리 산재보험은 요양급여에 본인부담금이 전혀 없어요(전액 보험 적용).
개념 정리
급여 종류
목적
주요 내용
법적 근거(산재법)
요양급여
부상/질병 치료
진찰, 검사, 약제, 수술, 입원, 보조기구 등
제40조
휴업급여
요양 중 소득 보장
평균임금의 70% (초기 3개월은 80%)
제49조
장해급여
치료 후 장애 보상
장해등급에 따른 일시금 또는 연금
제56조
한눈에 비교!
비교 항목
산재보험 요양급여
국민건강보험 요양급여
본인부담금
없음 (전액 보험)
일정률 부담 (의료급여 제외)
적용 대상
업무상 재해(부상/질병)
모든 질병·부상 (업무상/비업무상 구분 없음)
급여 결정 주체
근로복지공단
국민건강보험공단
요양기관 지정
산재보험 요양기관으로 지정 필요
건강보험 요양기관으로 지정 필요
실무 포인트
병원 원무과에서는 산재 환자가 내원 시, 1. 산재 신고 확인(재해신고서) 2. 근로복지공단의 요양급여 결정 통지서 확인 3. 본인부담금 없이 진료 진행 및 청구의 절차를 따릅니다. 산재보험 청구는 건강보험 청구와 별도의 시스템(공단망)으로 이루어지므로, 전담 인력이나 교육이 필요해요. 휴업급여 신청은 환자 본인이 공단에 직접 하는 경우가 많지만, 병원에서 필요한 진단서를 발급해줘야 해요.
암기 팁
"요양은 치료, 휴업은 소득"이라고 기억하세요. 요양급여 항목은 '치료에 직접 쓰이는 것들(진찰, 약, 수술, 기구)'로 외우고, '휴업', '장해', '사망' 관련 급여는 별도라고 구분하면 쉬워요.
국시 빈출 포인트
산재보험에서 '요양급여 vs 휴업급여' 구분은 매년 빠지지 않고 출제되는 핵심! 포인트입니다. 또한, 요양급여의 세부 항목(보조기구 포함 여부)이나 본인부담금 유무도 함께 묻는 경우가 많아요.
기출 변형 주의!
이 개념은 "산재보험에서 전액 본인부담이 없는 급여는?" (정답: 요양급여) 또는 "산재보험의 휴업급여 지급률은?" (정답: 평균임금의 70%) 같은 변형 문제로도 자주 출제됩니다. 급여 종류별 성격을 통째로 이해해야 해요.보건행정 실무 가이드실무 시나리오 (Clinical Scenario)
"안녕하세요, 저 어제 공장에서 기계에 손을 다쳐서 산재로 치료받고 있어요. 그런데 병원비는 공단에서 다 내준다는데, 일을 못해서 월급이 안 들어와서 힘들어요. 병원에서 돈 좀 받을 수 있나요?" 라는 환자의 문의가 원무과에 들어왔습니다.
행정 중재 전략 (Admin Intervention)
1. 상황 파악: 환자는 산재 요양 중이며, '치료비(요양급여)'와 '소득 손실(휴업급여)'을 혼동하고 있어요.
2. 법적/규정 검토: 병원이 직접 지급할 수 있는 것은 요양급여에 한정됩니다. 소득 보상인 휴업급여는 근로복지공단이 환자(피보험자)에게 직접 지급하는 급여입니다.
3. 대응 및 처리: "지금 치료받으시는 병원비는 요양급여로 공단에서 저희 병원에 직접 지급하니 걱정 안 하셔도 됩니다. 일을 못하셔서 생기는 수입 문제는 '휴업급여'라는 별도 제도가 있어요. 이는 근로복지공단에 직접 신청하셔야 하며, 필요하시면 휴업급여 신청에 필요한 진단서를 발급해 드릴 수 있습니다"라고 안내합니다.
4. 사후 기록/보고: 환자 문의 내용과 안내 사항을 간략히 기록하여, 향후 동일 문의 시 일관된 답변이 가능하도록 합니다.
법적 안전 및 주의사항 (Precautions)
산재 환자에게 잘못된 정보를 제공하여 휴업급여 신청 기회를 놓치게 하면 민원으로 이어질 수 있어요. 요양급여(병원)와 휴업급여(공단)의 주체와 절차가 다르다는 점을 정확히 인지하고 안내해야 합니다. 또한, 휴업급여 신청용 진단서는 별도 수가 항목이 있으므로, 정확한 코드로 청구해야 해요.
업무 프로토콜
단계
행동
확인 서류/정보
담당
1. 접수 및 확인
산재 인정 여부, 공단 요양결정번호 확인
재해신고서, 요양급여결정통지서
원무 접수 담당자
2. 진료 및 청구
본인부담금 없이 진료, 산재 전용 시스템으로 청구
산재보험 청구 전표
원무 청구 담당자
3. 휴업급여 문의 시
공단 직접 신청 안내 및 진단서 발급 지원
진단서 발급 신청서
원무 상담 담당자
선배의 한마디
"산재보험은 건강보험과 '별도의 우주'라고 생각하세요. 법률, 청구 주체, 시스템, 본인부담 규정까지 모두 달라요. 특히 요양급여는 전액 보험이라 환자 부담이 없어 보험 심사나 본인부담금 관리에서 자유로울 것 같지만, 오히려 공단의 심사 기준이 더 엄격할 수 있어요. '치료비'와 '소득보상'이라는 기본적인 구분부터 탄탄히 잡아두시면, 복잡한 산재 행정도 차근차근 이해할 수 있을 거예요!"