part16. 의료급여 · 자동차 · 산업재해보상 환자급여, 요양급여비용 청구 및 관리

(1) 제도의 개요

① 성격과 근거

의료급여는 「의료급여법」에 근거하여 생활이 어려운 사람에게 의료를 제공하는 제도다.

보험료를 재원으로 하는 건강보험과 달리 조세를 재원으로 하는 공공부조에 해당한다.

보장기관은 수급권자의 거주지를 관할하는 특별시장·광역시장·도지사와 시장·군수·구청장이다.

다만 주거가 일정하지 아니한 수급권자에 대한 업무는 그가 실제 거주하는 지역을 관할하는 시장·군수·구청장이 한다.

② 수급권자

수급권자는 1종 수급권자와 2종 수급권자로 구분한다.

「의료급여법」 제3조 제1항은 수급권자의 범위로 「국민기초생활 보장법」에 따른 의료급여 수급자, 이재민, 의사상자, 국내 입양된 18세 미만 아동, 국가유공자와 그 가족, 국가무형유산 보유자와 그 가족, 북한이탈주민과 그 가족, 5·18민주화운동 관련자와 그 가족, 노숙인 등을 정하고 있다.

수급권자를 1종과 2종으로 나누는 기준은 「의료급여법 시행령」 제3조가 정한다.

1종 수급권자는 근로능력이 없는 사람만으로 구성된 세대의 구성원, 보장시설에서 급여를 받는 사람, 보건복지부장관이 고시하는 결핵질환·희귀난치성질환·중증질환을 가진 사람, 이재민, 노숙인 등이다.

2종 수급권자는 1종 요건에 해당하지 아니하는 사람, 곧 근로능력이 있는 세대의 구성원 등이다.

1종 수급권자가 2종 수급권자보다 본인부담이 가볍다.

③ 의료급여기관

제1차 의료급여기관은 「의료법」 제33조 제3항에 따라 개설신고를 한 의료기관, 곧 의원·치과의원·한의원·조산원과 보건소·보건의료원·보건지소, 보건진료소, 약국 및 한국희귀·필수의약품센터다.

제2차 의료급여기관은 「의료법」 제33조 제4항 전단에 따라 개설허가를 받은 의료기관, 곧 종합병원을 포함한 병원급 의료기관이다.

제3차 의료급여기관은 제2차 의료급여기관 가운데 보건복지부장관이 지정하는 기관이다.

수급권자는 제1차 의료급여기관에서 진료를 받고 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 제2차, 제3차의 순서로 이용한다.

④ 핵심 비교표

(2) 급여의 내용과 관리

① 급여의 내용

수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 의료급여의 내용은 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술과 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치다.

건강보험의 요양급여와 내용이 사실상 같다.

② 급여일수의 관리

의료급여에는 연간 급여일수의 상한이 정해져 있으며, 그 일수는 등록 중증질환·희귀난치성질환, 만성질환, 그 밖의 질환 등 질환군별로 다르게 정해진다.

상한일수를 초과하여 계속 의료를 받아야 하는 경우에는 상한일수를 초과하기 전에 보장기관의 연장승인을 받아야 한다.

여러 의료급여기관을 중복하여 이용함으로써 중복투약 등의 위해가 우려되는 수급권자에 대해서는 본인이 선택한 선택의료급여기관을 지정하여 그 기관을 이용하도록 하는 조건으로 급여일수를 연장한다.

③ 비용의 부담

1종 수급권자는 입원 진료의 본인부담이 없고 외래 진료는 의료급여기관의 종별에 따라 정액을 부담한다.

2종 수급권자는 입원 진료에 대하여 급여비용총액의 100분의 10을 정률로 부담한다.

2종 수급권자의 외래 진료는 제1차 의료급여기관에서는 정액을, 제2차 이상 의료급여기관에서는 정률을 부담한다.

급여비용은 시·도에 설치하는 의료급여기금에서 부담하며, 기금은 국고보조금과 지방자치단체의 출연금 등으로 조성한다.

본인부담 보상제는 일정 금액을 초과한 본인부담금의 100분의 50을 돌려주는 제도다.

본인부담 상한제는 일정 금액을 초과한 본인부담금의 전액을 기금이 부담하는 제도다.

의료급여기관이 청구한 급여비용도 건강보험심사평가원이 심사하며, 지급은 시장·군수·구청장이 한다.

(1) 제도의 개요

① 근거

자동차보험 진료수가는 「자동차손해배상 보장법」에 근거한다.

구체적인 기준은 같은 법 제15조의 위임에 따라 국토교통부장관이 고시하는 「자동차보험진료수가에 관한 기준」에서 정한다.

보건복지부장관이 정하는 건강보험의 기준과는 별개의 체계다.

② 심사기관

자동차보험 진료수가의 심사와 조정 업무는 「자동차손해배상 보장법」 제12조의2에 따라 건강보험심사평가원에 위탁되어 있다.

2013년 7월부터 심사평가원이 이 업무를 수행하고 있다.

③ 건강보험과의 차이

요양기관 종별가산율이 건강보험과 다르게 정해져 있으며 건강보험보다 높다.

자동차보험의 종별가산율은 상급종합병원 30퍼센트, 종합병원 22퍼센트, 병원급 6퍼센트이며 의원급에는 적용하지 아니한다.

건강보험의 종별가산율이 2024년 1월 1일부터 상급종합병원 15퍼센트, 종합병원 10퍼센트, 병원 5퍼센트, 의원 0퍼센트인 것과 대비된다.

산업재해보상보험의 종별가산율도 2024년 1월 1일부터 자동차보험과 같은 수준으로 조정되었다.

건강보험에서 비급여인 항목 가운데 일부가 자동차보험에서는 인정되는 경우가 있다.

입원 중 식대는 자동차보험에서 전액 진료수가로 인정되어 환자 본인부담이 없다.

상급병실료는 교통사고환자의 요구로 발생한 경우 원칙적으로 인정하지 아니하며 치료상 부득이한 경우 등에 한정하여 인정한다.

향후치료비는 진료수가 심사의 대상이 아니라 손해배상액 산정의 항목이므로 진료수가 청구와 구분하여야 한다.

④ 진료수가의 청구

의료기관은 자동차보험 진료수가를 건강보험심사평가원에 청구한다.

심사평가원이 심사한 결과를 의료기관과 보험회사 등에 통보하면 보험회사 등이 그 결과에 따라 진료수가를 지급한다.

청구와 심사는 심사평가원이, 지급은 보험회사 등이 담당한다는 점이 건강보험과 대응된다.

교통사고 환자의 진료기록은 손해배상과 관련되므로 사실에 근거하여 정확히 기록하여야 한다.

(1) 제도의 개요

① 근거와 보험자

산업재해보상보험은 「산업재해보상보험법」에 근거한다.

산업재해보상보험 사업은 고용노동부장관이 관장하며, 그 위탁을 받아 사업을 수행하기 위하여 근로복지공단을 설립한다.

업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해, 사망을 대상으로 한다.

② 급여의 종류

요양급여는 부상이나 질병을 치료하는 데 드는 비용을 지급하는 급여다.

휴업급여는 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 급여다.

장해급여는 치유 후 장해가 남은 경우에 지급하는 급여다.

간병급여, 유족급여, 상병보상연금, 장례비, 직업재활급여도 있으며 급여의 종류는 모두 여덟 가지다.

요양급여는 3일 이내에 치유될 수 있는 부상 또는 질병에 대해서는 지급하지 아니한다.

③ 산재보험 의료기관

산재보험 의료기관은 근로복지공단에 두는 의료기관, 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원, 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소의 세 가지다.

상급종합병원은 공단의 지정 없이도 산재보험 의료기관이 된다.

진료비는 근로복지공단에 청구한다.

요양급여의 산정기준은 건강보험의 기준을 준용하되 산재보험에서 별도로 정한 항목이 있다.

④ 핵심 비교표

(1) 청구

① 청구의 구조

요양기관은 환자에게 본인일부부담금을 받고 나머지 요양급여비용의 지급을 공단에 청구한다.

이 경우 심사평가원에 대한 심사청구를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.

요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 심사청구를 하여야 한다.

심사평가원이 심사한 결과를 공단에 통보하면 공단이 요양기관에 비용을 지급한다.

② 청구의 방법

청구의 방법과 서식은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 고시에서 정한다.

정보통신망을 이용한 방법(전자문서교환 방식과 요양기관업무포털), 전산매체에 의한 방법, 서면에 의한 방법이 있다.

명세서에는 환자의 인적사항, 상병내역, 진료내역, 청구금액이 기재된다.

상병내역에는 주상병과 부상병을 기재하며 한국표준질병·사인분류의 코드를 사용한다.

③ 청구에 필요한 기록

청구한 내역은 진료기록에 근거가 남아 있어야 한다.

기록에 근거가 없는 청구는 심사에서 조정되거나 부당청구가 된다.

보건의료정보관리자는 상병 분류의 정확성과 기록의 완결성을 관리하여 청구를 뒷받침한다.

(2) 심사와 평가

① 심사

심사는 청구된 요양급여비용이 관계 법령과 기준에 맞는지 확인하는 절차다.

심사의 기준은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」과 그에 따른 보건복지부 고시, 심사평가원의 심사지침 등이다.

기준에 맞지 않는 부분은 조정되며 이를 삭감이라고 부른다.

심사 결과에 이의가 있으면 이의신청을 할 수 있다.

② 이의신청과 심판청구

공단의 처분에 이의가 있으면 공단에, 심사평가원의 처분에 이의가 있으면 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.

이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 하며, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못한다.

이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 보건복지부에 두는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다.

공단이나 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 이의신청 또는 심판청구의 결정에 불복하는 자는 행정소송을 제기할 수 있다.

이의신청과 심판청구를 반드시 거쳐야만 행정소송을 제기할 수 있는 것은 아니며 곧바로 행정소송을 제기할 수도 있다.

③ 현지조사와 부당청구

현지조사는 「국민건강보험법」 제97조의 보고와 검사에 근거하여 요양기관을 방문해 청구 내역과 기록을 대조하는 조사다.

법령상의 용어는 속임수나 그 밖의 부당한 방법이며, 부당청구가 상위 개념이고 허위청구는 그중 가장 무거운 유형이다.

허위청구는 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 청구하는 것으로 진료기록 자체가 사실과 다르다.

그 밖의 부당청구는 실제로 한 진료를 산정기준과 다르게 청구하거나 무자격자의 진료를 청구하거나 본인부담금을 과다하게 징수한 것이다.

속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액은 부당이득으로 징수된다.

보건복지부장관은 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.

업무정지 처분이 이용자에게 심한 불편을 주는 등의 사유가 인정되면 그에 갈음하여 부당하게 부담하게 한 금액의 5배 이하의 과징금을 부과할 수 있다.

현지조사에서는 진료기록이 가장 중요한 확인 자료가 되므로 기록의 정확성과 보존이 중요하다.

④ 핵심 요약표