38세 남자가 작업장 화재로 전신 화상을 입고 응급실에 내원하였다. 체중 80kg이며, 화상 면적은 45%로… | 마이메르시 MyMerci
화상
문제
38세 남자가 작업장 화재로 전신 화상을 입고 응급실에 내원하였다. 체중 80kg이며, 화상 면적은 45%로 추정된다. 수상 후 2시간이 경과하였다. 활력징후는 BP 95/60 mmHg, HR 120회/분, RR 22회/분, BT 36.2°C이다. 수액 소생술을 시작하였으며, 도뇨관을 삽입하였다. 다음 중 적절한 수액 소생술의 목표 소변량은?
10.5-1.0 mL/kg/hr✓ 정답
21.5-2.0 mL/kg/hr
32.5-3.0 mL/kg/hr
40.1-0.3 mL/kg/hr
53.5-4.0 mL/kg/hr
해설
화상 환자에서 수액 소생술의 적절성을 평가하는 가장 중요한 지표는 소변량이다. 성인의 목표 소변량은 0.5-1.0 mL/kg/hr(약 30-50mL/hr)이다. 소변량이 부족하면 수액량을 증가시키고, 과다하면 감량한다. 전기 화상이나 횡문근융해증이 동반된 경우 목표 소변량을 75-100mL/hr로 높게 유지하여 myoglobin을 배설시킨다.
심화 해설
Case Analysis
38세 남성, 전신 화상(TBSA 45%) 환자입니다. 화상 후 2시간이 지났으며, 활력 징후에서 저혈압(BP 95/60 mmHg)과 빈맥(HR 120회/분)이 관찰되어 화상 쇼크(Burn Shock) 초기 단계에 해당합니다. 화상 쇼크는 광범위한 모세혈관 손실과 삼출로 인한 혈관 내 용적 감소가 주된 기전입니다. 따라서 Parkland 공식(Parkland formula)에 따른 집중적인 수액 소생술이 필요합니다. 수액 소생의 적절성을 평가하는 실시간 지표는 소변량(Urine output)입니다. 성인 화상 환자에서 목표 소변량은 0.5-1.0 mL/kg/hr로, 이 환자의 경우 시간당 약 40-80mL에 해당합니다. 이는 신장 관류를 유지하면서 폐부종 등의 합병증을 예방하기 위한 표준 목표치입니다.
Prof's Note
화상 환자 수액 요법에서 소변량은 '황금 표준(Gold Standard)' 모니터링 도구입니다. Parkland 공식(첫 24시간 Lactated Ringer's 4 mL/kg/%TBSA)은 초기 수액량을 계산하는 가이드일 뿐, 실제 투여량은 소변량을 보며 조절해야 합니다. '공식에 계산된 양을 무조건 주는 것'이 아니라 '목표 소변량을 맞추기 위해 조절하는 것'이 진짜 치료입니다. 특히, 소변량이 부족하면 수액을 증량하고, 과다하면 감량하는 역동적 조절(Dynamic Titration)이 핵심입니다.
임상 시나리오
Management
1. 수액 요법: Parkland 공식에 따라 Lactated Ringer's 용액을 투여합니다. 총 필요량 = 4 mL x 체중(80 kg) x TBSA(45%) = 14,400 mL. 첫 8시간 동안 총량의 절반(7,200 mL)을 투여하고, 나머지 16시간 동안 나머지 절반을 투여합니다. 도뇨관을 통해 시간당 소변량을 정확히 모니터링하며, 목표치인 0.5-1.0 mL/kg/hr(이 환자 기준 시간당 약 40-80mL)을 유지하도록 수액 속도를 조절합니다.
2. 추가 모니터링: 소변량 외에도 혈청 젖산(Lactate), 기저 대사율(Basal Metabolic Rate), 전해질(특히 나트륨과 칼륨)을 정기적으로 확인합니다. 화상 부위의 부종 관리와 함께 폐부종 징후에 주의합니다.
Critical Warning
* 절대 D5W(5% Dextrose in Water)나 순수한 생리식염수(Normal Saline)만으로 수액 소생을 시도해서는 안 됩니다. D5W는 삼투압을 유지하지 못해 부종을 악화시킬 수 있으며, 생리식염수만의 과도한 투여는 고염소성 대사성 산증(Hyperchloremic metabolic acidosis)을 유발할 수 있습니다. 표준 용액은 Lactated Ringer's입니다.
* 소변량이 목표치를 초과하는 과수액 상태(Over-resuscitation)를 방치하면 폐부종, 복강 간막 증후군(Abdominal compartment syndrome) 등 치명적 합병증을 초래합니다. "많을수록 좋다"는 생각은 위험합니다.
핵심 개념
Parkland formula — 화상 후 첫 24시간 동안 필요한 수액(주로 Lactated Ringer's) 총량을 계산하는 공식입니다. 4 mL x 체중(kg) x 전체 화상 면적(%TBSA)으로 계산하며, 계산된 총량의 절반을 첫 8시간 동안, 나머지 절반을 이후 16시간 동안 투여합니다. 이 공식은 초기 수액 요법의 출발점을 제공하지만, 반드시 소변량을 기준으로 조절해야 합니다.
Burn Shock — 광범위한 화상으로 인해 발생하는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)의 한 형태입니다. 열 손상으로 인한 모세혈관 투과성 증가로 혈장 성분이 조직 간질로 대량 삼출되어 순환 혈액량이 급격히 감소합니다. 초기에는 상대적으로 혈액 농축(Hemoconcentration)이 나타나며, 적절한 수액 소생이 이루어지지 않으면 다발성 장기 부전으로 진행할 수 있습니다.
TBSA (Total Body Surface Area) — 전체 체표면적 중 화상에 손상된 면적의 비율을 의미합니다. 성인에서는 9의 법칙(Rule of Nines)을, 소아에서는 Lund and Browder 차트를 주로 사용하여 추정합니다. Parkland 공식 등 수액 요법의 기초가 되는 가장 중요한 인자 중 하나입니다.
Lactated Ringer's — 화상 수액 소생의 표준 용액(First-line fluid)입니다. 생리식염수보다 혈장의 전해질 구성에 더 가깝고, 젖산염(Lactate)이 간에서 중탄산염(Bicarbonate)으로 전환되어 대사성 산증을 완화하는 데 도움을 줍니다. 고염소성 산증의 위험이 낮다는 장점이 있습니다.
Rhabdomyolysis — 횡문근융해증으로, 근육 손상으로 인해 미오글로빈(Myoglobin) 등 근육 내 물질이 혈중으로 유출되는 상태입니다. 전기 화상에서 흔히 동반됩니다. 미오글로빈이 신장 세뇨관을 폐쇄시켜 급성 신손상을 유발할 수 있으므로, 이 경우 목표 소변량을 성인 기준 1.0-2.0 mL/kg/hr로 높여 유지하며 알칼리성 이뇨를 유도하기도 합니다.
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