치매 환자의 BPSD 중, '우울감'과 '무감동'(Apathy) 증상을 조절하기 위한 1차 약물 처치는?

치매 환자의 우울증 및 무감동은 세로토닌 시스템 기능 저하와 관련될 수 있어 SSRI가 1차로 사용됩니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 알츠하이머병(Alzheimer's Disease) 및 기타 치매 환자에서 흔히 나타나는 행동심리증상(BPSD: Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) 중 '우울감'과 '무감동(Apathy)'에 대한 약물 치료 알고리즘을 묻고 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): BPSD는 인지 기능 저하 외에 나타나는 비정형적 행동(공격성, 초조, 망상) 및 심리 증상(우울, 무감동, 불안)을 포괄합니다. 문제에서 제시된 '우울감'과 '무감동'은 특히 알츠하이머병에서 흔히 동반되며, 이는 뇌 내 세로토닌(Serotonin) 및 노르에피네프린(Norepinephrine) 시스템의 기능 저하와 연관이 있습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 치매 관련 우울 및 무감동 증상의 1차 약물 치료는 비약물적 중재 후에도 증상이 지속될 경우 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)입니다. 세르트랄린(Sertraline)은 SSRI 중에서도 약물 상호작용이 적고, 노인 환자에게 비교적 안전한 프로파일을 가지고 있어 1차 선택으로 권고됩니다. 기전은 뇌 내 세로토닌 농도를 증가시켜 기분과 동기 부여를 조절하는 것입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① AChE 억제제 (예: 도네페질): 이는 치매의 인지 기능 저하를 지연시키는 것이 주목적입니다. BPSD에 대한 효과는 일부 보고되나, 우울/무감동에 대한 1차 치료제로는 사용되지 않습니다.
② Benzodiazepine: 감별 포인트! 불안이나 초조에는 사용될 수 있으나, 노인에서 낙상, 인지 기능 악화, 의존성 위험이 높습니다. 우울증에는 효과가 없으며, 오히려 증상을 악화시킬 수 있어 1차 선택이 아닙니다.
④ 항콜린제: (예: 삼환계 항우울제의 항콜린 작용) 노인에서 심각한 부작용(인지 악화, 섬망, 변비, 요저류)을 유발하므로 절대 금기입니다.
⑤ Haloperidol (전형적 항정신병약): 감별 포인트! 이는 공격성, 심한 초조, 망상 등 정신병적 증상이 동반된 경우에 단기간 최소 용량으로 고려됩니다. 우울/무감동에는 효과가 없으며, 노인에서 추체외로 증후군 및 사망률 증가 위험이 있어 적응증이 명확해야 합니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): BPSD의 치료는 항상 비약물적 중재(환경 조정, 규칙적인 일과, 신체 활동)를 먼저 시도합니다. 이로도 조절되지 않는 특정 증상에 대해 표적 약물 치료를 시작합니다. 1. 우울/무감동 → 1차: SSRI (세르트랄린, 시탈로프람). 2. 불안/초조 → 비약물적 중재, SSRI 고려. Benzodiazepine은 최후의 수단. 3. 정신병적 증상(공격성, 망상) → 비전형 항정신병약(리스페리돈, 올란자핀) 단기 사용. Haloperidol은 다른 약제 실패 시.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 78세 여성, 알츠하이머병 진단 후 3년째. 최근 2개월간 말수가 현저히 줄고, 평소 즐기던 취미 활동에 흥미를 잃었으며, 자주 눈물을 보입니다. 가족들은 "할머니가 너무 무기력해 보이고, 슬퍼 보인다"고 호소합니다. 신체 검진상 특이 소견 없음.

진단적 접근: 1. Geriatric Depression Scale (GDS) 등 노인 우울증 평가 도구로 심각도 평가. 2. 갑상선 기능 저하, 비타민 B12 결핍 등 가역적 원인 배제를 위한 혈액 검사. 3. 약물 복용력 확인 (우울증을 유발할 수 있는 약물 배제).

치료 계획: 1. 1단계: 가족 교육, 규칙적인 산책 도입, 과거 사진 보기 등 회상 치료 시작. 2. 2단계 (비약물적 중재 4-6주 후에도 호전 없을 시): SSRI (예: 세르트랄린 25mg/day 시작) 시작. 서서히 증량하며 반응 관찰.

주의사항: - SSRI 시작 시 초기 불안 악화 가능성에 대해 교육. - 노인에서 SSRI도 저나트륨혈(Hyponatremia) 위험이 있으므로 주기적 전해질 검사. - 삼환계 항우울제(TCA)는 강한 항콜린 작용으로 인해 치매 환자에서 절대 금기. - 항정신병약(Haloperidol 등)은 우울/무감동 증상에 사용하지 않음. 레지던트 선배의 팁 "BPSD 문제에서 '가장 적절한 1차 약물'을 고르라고 하면, 항상 증상에 따른 표적 치료를 생각하세요. 우울/무감동=SSRI, 정신병적 증상=비전형 항정신병약, 인지기능=AChE 억제제. Haloperidol은 '최후의 수단'이라는 점을 기억하고, Benzodiazepine은 노인에서 거의 쓰지 않는다고 보면 됩니다. 가이드라인은 AChE 억제제를 BPSD 1차 치료제로 보지 않아요!"