62세 남성이 간경화로 입원 중 의식이 혼미해졌다. V/S: BP 100/60 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.8°C. GCS 9점(E2V3M4). 신경학적 검사에서 양측 상지에 날개짓 떨림(asterixis)이 관찰된다. 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

간경화 환자에서 고암모니아혈증, 날개짓 떨림, 의식 변화는 간성 뇌병증의 전형적 소견이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간경화(Cirrhosis)라는 기저 질환을 가진 상태에서 의식 혼미(GCS 9점)와 특징적인 Pathognomonic! 신체 징후인 날개짓 떨림(Asterixis)이 나타났습니다. 혈액검사에서 암모니아 180 μg/dL (정상보다 현저히 높음)이 확인되었습니다. 이러한 임상 양상은 간성 뇌병증(Hepatic Encephalopathy)을 진단하는 데 있어 거의 확정적인 증거입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 간성 뇌병증은 간 기능이 심각하게 저하되어 독성 물질(주로 암모니아)이 제대로 대사되지 못하고 뇌에 축적되어 발생하는 신경정신 증후군입니다. 간경화 환자에서 암모니아 수치 상승, 의식 수준 저하, 날개짓 떨림은 전형적인 3종 세트입니다. 날개짓 떨림은 간성 뇌병증의 2-4기에서 흔히 보이는 징후로, 대사성 뇌병증을 시사하는 매우 중요한 소견입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 요독증성 뇌병증(Uremic Encephalopathy)은 신부전 환자에서 발생하며, 암모니아 수치는 크게 상승하지 않습니다. 신장 기능 지표(BUN, 크레아티닌)가 문제에 제시되지 않았습니다.
③번 Wernicke 뇌병증(Wernicke's Encephalopathy)은 티아민(비타민 B1) 결핍으로 발생하며, 삼징후(안구 마비, 운동실조, 정신 상태 변화)가 특징입니다. 날개짓 떨림은 전형적이지 않으며, 암모니아 상승과도 무관합니다.
④번 저혈당(Hypoglycemia)은 당뇨병 환자나 간 기능 심각히 저하된 환자에서도 발생할 수 있으나, 혈당 수치가 문제에 주어지지 않았고, 날개짓 떨림보다는 발한, 빈맥, 경련 등이 더 흔합니다.
⑤번 패혈증(Sepsis)은 발열, 백혈구 증가, 혈역학적 불안정이 동반될 가능성이 높으나, 환자의 체온은 정상이며 혈압도 비교적 안정되어 있습니다. 패혈증도 간성 뇌병증의 유발 인자가 될 수 있지만, 주어진 정보만으로는 1차 진단으로 삼기 어렵습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 남성, 간경화 과거력. 입원 중 급성 의식 변화(GCS 9점) 및 날개짓 떨림 발생.
진단적 접근: 1) 가장 먼저: 혈당 측정(저혈당 배제), 기본 혈액검사(전해질, 신기능, 간기능, 암모니아). 2) 확진: 임상 소견(날개짓 떨림, 의식 변화)과 고암모니아혈증으로 진단. 뇌영상(CT/MRI)은 다른 구조적 원인(뇌출혈, 뇌졸중)을 배제하기 위해 시행할 수 있습니다.
치료 계획: 1) 유발 인자 제거(변비, 감염, 위장관 출혈, 이뇨제 과용 등). 2) 락툴로스(Lactulose) 경구 또는 관장: 장내 암모니아 생성 및 흡수 감소. 3) 리팍시민(Rifaximin): 장내 세균 억제. 4) 단백질 섭취 제한(심한 경우).
주의사항: 진정제(특히 벤조디아제핀) 사용은 금기! 간 대사를 거쳐 뇌병증을 악화시킬 수 있습니다.