60세 남성이 운동 중 갑자기 발생한 극심한 두통과 의식 저하를 주소로 응급실에 내원하였다. 활력징후: 혈압… | 마이메르시 MyMerci
신경과, 신경외과
문제
60세 남성이 운동 중 갑자기 발생한 극심한 두통과 의식 저하를 주소로 응급실에 내원하였다. 활력징후: 혈압 200/110 mmHg, 맥박 50회/분, 호흡수 10회/분. Glasgow Coma Scale 6점이다. 양측 동공이 산대되어 있고 대광반사가 소실되었다. 뇌 CT는 아래와 같다. 즉각적인 처치로 가장 적절한 것은?
뇌 CT: 광범위한 지주막하 출혈, 양측 측뇌실 내 혈액, 뇌부종 소견
1기관삽관 및 과환기✓ 정답
2요추 천자
3혈압 즉시 정상화
4항경련제 투여
5만니톨 단독 투여
해설
광범위한 지주막하 출혈로 인한 뇌압 상승과 뇌탈출 징후로 기도 확보 및 뇌압 조절이 최우선이다.
심화 해설
Case Analysis
60세 남성의 운동 중 갑작스러운 극심한 두통 후 의식 저하로 내원한 증례입니다. 활력징후에서 고혈압(200/110 mmHg)과 서맥(50회/분), 서호흡(10회/분)이 관찰되며, 이는 Cushing's triad의 전형적인 소견으로 뇌압 상중증(Cerebral Herniation)을 시사합니다. 신경학적 검사에서 Glasgow Coma Scale(GCS) 6점, 양측 동공 산대 및 대광반사 소실은 중뇌(Midbrain) 압박을 의미하는 뇌간 탈출(Brainstem Herniation)의 징후입니다. 뇌 CT에서 광범위한 지주막하 출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH), 뇌실내 혈액, 뇌부종 소견은 이러한 임상 소견을 뒷받침하며, 특히 심각한 뇌압 상중을 유발합니다. 이러한 응급 상황에서의 최우선 처치는 기도 확보(Airway Management)와 뇌압 감소입니다. 기관삽관을 통한 과환기는 이산화탄소 분압(PaCO2)을 낮춰 뇌혈관을 수축시키고 뇌혈류량을 감소시켜 뇌압을 즉각적으로 낮출 수 있는 핵심적인 처치입니다.
Management
1. 기관삽관(Endotracheal Intubation) 및 기계적 환기(Mechanical Ventilation)를 시행합니다. 목표 PaCO2는 30-35 mmHg로 유도하여 과환기(Hyperventilation)를 통해 뇌압을 즉각적으로 감소시킵니다. 이는 일시적인 조치이며, 지속적인 뇌압 관리를 위한 다른 치료(예: 뇌실배액술)와 병행해야 합니다.
2. 기도 확보 후, 만니톨(Mannitol) (0.25-1 g/kg IV) 또는 고장성 식염수(Hypertonic Saline)를 투여하여 삼투압 이뇨를 유도하고 뇌부종을 감소시킵니다. 혈압은 서서히 조절하며, 평균동맥압(MAP)을 90-110 mmHg 수준으로 유지하여 뇌관류압(Cerebral Perfusion Pressure, CPP)을 적정 수준(>60 mmHg)으로 유지해야 합니다.
Critical Warning
* 뇌압 상중이 의심되는 환자에서 요추 천자(Lumbar Puncture)는 절대 금기입니다. 척추강과 두개강의 압력 차이를 더욱 악화시켜 뇌간 탈출(Brainstem Herniation)을 유발할 수 있습니다.
* 혈압을 급격하게 정상화하는 것은 뇌관류압(CPP)을 급격히 떨어뜨려 뇌허혈을 초래할 수 있습니다. 점진적인 조절이 필요합니다.
핵심 개념
지주막하 출혈 — Subarachnoid Hemorrhage (SAH). 뇌를 덮고 있는 지주막(거미막) 아래 공간에 발생하는 출혈. 가장 흔한 원인은 뇌동맥류 파열입니다. 갑작스러운 극심한 두통("일생일대의 최악의 두통")이 전형적입니다.
Cushing's triad — Cushing's triad. 뇌압이 심하게 상승했을 때 나타나는 세 가지 징후: 고혈압(Hypertension), 서맥(Bradycardia), 호흡 이상(호흡 불규칙 또는 서호흡). 뇌간 탈출의 임박한 징후로 간주됩니다.
Glasgow Coma Scale — Glasgow Coma Scale (GCS). 환자의 의식 수준을 객관적으로 평가하는 도구. 눈 뜨기(Eye opening, 1-4점), 언어 반응(Verbal response, 1-5점), 운동 반응(Motor response, 1-6점)을 평가하여 총점(3-15점)을 매깁니다. 8점 이하는 중증 뇌손상 및 기관삽관 적응증으로 간주됩니다.
과환기 — Hyperventilation. PaCO2를 낮추어(보통 30-35 mmHg 목표) 뇌혈관을 수축시키고 뇌혈류량을 감소시켜 뇌압을 즉각적으로 낮추는 응급 처치입니다. 효과는 일시적(수십 분)이며, 장기간 사용 시 뇌허혈을 유발할 수 있어 다른 확정적 치료와 병행해야 합니다.
뇌간 탈출 — Brainstem Herniation. 뇌압이 극도로 상승하여 뇌 조직이 경질막의 틈(예: 텐토리움 천공)을 통해 탈출하는 상태. 동공 산대, 대광반사 소실, 의식 저하, Cushing's triad가 특징입니다. 즉각적인 치료를 하지 않으면 사망에 이르는 신경외과적 응급 상황입니다.
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