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명료·기면·혼미·반혼수·혼수 순서로 의식이 떨어진다.
기면은 작은 자극에 눈을 뜨지만 곧 다시 잠든다.
혼미는 강한 자극을 주어야 눈을 뜨고 역시 곧 잠든다.
반혼수는 명령에 응답하지 못하고 통증에 회피 반응만 보인다.
혼수는 통증에 굴곡이나 신전만 나오거나 아예 반응이 없다.
혼돈은 각성은 유지되나 주의력이 흩어져 대화가 이어지지 못한다.
섬망은 지남력이 무너지고 감각 자극을 잘못 알아챈다.
무동무언증은 겉보기에 명료하나 자발적 운동과 정신활동이 없다.
감금증후군은 의식이 또렷한데 말도 동작도 못 하는 상태다.
교뇌 배쪽 병변으로 피질척수로와 피질연수로가 함께 끊겨 생긴다.
핵상 안구운동 경로는 살아남아 수직 눈운동과 눈깜박임은 된다.
이 두 가지로 바깥과 소통하는 것이 진단의 열쇠다.
식물상태는 심한 뇌손상 뒤 혼수기를 지나 나타난다.
생명징후는 남지만 정신 기능의 활동성이 없다.
자고 깨는 주기가 돌아오고 저절로 눈도 뜨지만 의미 있는 반응이 없다.
각성은 있는데 인식이 없는 상태로 요약된다.
뇌사는 뇌간반사까지 모두 사라진 것이고 식물상태는 뇌간이 살아 있다.
📌 실전 체크 포인트!
눈뜨기는 자발이 사, 명령에 삼, 통증에 이, 없으면 일이다.
언어반응은 지남력 있으면 오, 혼돈된 말이 사, 부적절한 단어가 삼이다.
이해할 수 없는 소리가 이, 소리를 못 내면 일이다.
운동반응은 명령수행이 육, 통증에 국재성 반응이 오, 도피가 사다.
이상굴곡이 삼, 이상신전이 이, 반응 없음이 일이다.
세 항목의 합이 점수이며 최저점은 영이 아니라 삼이다.
이상굴곡은 제피질자세로 적색핵 위쪽 병변이며 상지굴곡·하지신전이다.
이상신전은 제뇌자세로 적색핵 아래쪽 병변이며 상지도 하지도 신전이다.
하지는 어느 쪽이든 신전이니 상지를 기준으로 가른다.
신전이 굴곡보다 더 나쁜 상태다.
좌우 점수가 다르면 높은 쪽으로 계산한다.
십삼 점 이상이 경도, 구에서 십이 점이 중등도, 팔 점 이하가 중증이다.
체인-스토크스호흡은 양쪽 대뇌반구 병변이나 간뇌 기능이상에서 나온다.
대사성 뇌병증에서도 같은 양상이 보인다.
중추신경성 과호흡은 중뇌나 상부 교뇌 병변을 뜻한다.
지속흡식호흡과 군발호흡은 하부 교뇌 병변에서 나온다.
실조성호흡은 연수 병변이며 뇌사에 가까워진 상태다.
호흡양상만으로도 병변이 어느 높이까지 내려왔는지 가늠할 수 있다.
대사성이나 간뇌 병변에서는 동공이 작고 대광반사가 남는다.
교뇌 병변에서는 핀포인트 동공이 되지만 대광반사는 유지된다.
부교감은 멀쩡한 채 교감신경만 끊겨서 그렇다.
중뇌 피개 병변에서는 중간 크기로 고정되고 대광반사가 사라진다.
교감과 부교감이 함께 상했기 때문이다.
중뇌 덮개 병변이나 동안신경마비에서는 동공이 커진 채 고정된다.
중뇌는 확대, 교뇌는 축소, 연수는 확대로 묶어 외운다.
동공을 지배하는 부교감은 중뇌의 에딩거-베스트팔핵에서 나온다.
그래서 대광반사가 살아 있으면 중뇌 손상은 멀어진다.
📌 실전 체크 포인트!
혈관성 부종은 모세혈관 투과성이 올라가 생긴다.
백질에 고이며 혈장단백이 섞인 여과액이 차오른다.
뇌종양과 뇌농양, 뇌외상, 뇌경색 후기가 원인이다.
세포독성 부종은 세포 자체가 붓는 것이다.
회백질과 백질 모두에 생기고 뇌경색 초기와 수분중독증이 원인이다.
간질성 부종은 뇌척수액이 뇌실 주위로 스며 나온 것이다.
폐쇄성이든 교통성이든 수두증에서 생긴다.
| 유형 | 기전과 위치 | 대표 원인 | 스테로이드 | 만니톨 |
|---|---|---|---|---|
| 혈관성 | 투과성 증가 · 백질 | 뇌종양, 뇌외상 | 효과 있음 | 효과 있음 |
| 세포독성 | 세포 종창 · 회백질＋백질 | 뇌경색 초기, 수분중독 | 효과 없음 | 효과 있음 |
| 간질성 | 뇌척수액 누출 · 뇌실 주위 | 수두증 | 효과 없음 | － |
두개강내압의 정상 상한은 십 밀리미터수은주다.
십오에서 이십오 사이가 되면 낮추는 치료를 시작한다.
뇌관류압은 칠십에서 팔십 사이로 유지한다.
뇌관류압은 평균동맥압에서 두개강내압을 뺀 값이다.
수축기혈압이 구십 아래로 떨어지지 않게 막는다.
동맥혈 산소분압 육십, 산소포화도 구십 퍼센트 아래로 내려가면 위험하다.
이산화탄소분압을 낮추면 뇌혈관이 좁아지고 뇌혈액량이 줄어든다.
몇 분 안에 두개강내압이 떨어지는 가장 빠른 방법이다.
이십오에서 삼십 사이일 때 수축이 가장 잘 일어난다.
그보다 더 낮추면 오히려 뇌관류가 떨어져 손상을 부른다.
예방적으로 미리 과호흡을 시키는 것은 이득이 없다.
만니톨은 투여 십오분에서 삼십분 뒤부터 뇌조직의 물을 혈장으로 끌어낸다.
혈장을 늘려 점도를 낮추고 뇌혈류와 산소 공급도 올린다.
삼투 기울기가 사라지면 만니톨이 혈뇌장벽을 넘어가 반동현상이 온다.
그래서 혈뇌장벽이 온전한 것이 만니톨 사용의 전제다.
글리세롤은 만니톨보다 느리지만 경구나 비위관으로 줄 수 있다.
포도당액은 세포 안으로 자유롭게 들어가 삼투요법이 되지 않는다.
오히려 뇌부종을 악화시키므로 쓰지 않는다.
바비튜레이트는 일차 치료에 듣지 않고 순환이 안정적일 때 고른다.
세포막을 안정시키고 뇌대사와 뇌혈류를 함께 낮춘다.
저혈압과 저체온, 반동성 두개강내압 상승이 따라올 수 있다.
스테로이드는 혈관성 부종에는 듣지만 중증 뇌손상에서는 이득이 적다.
머리를 위로 두는 자세를 취하고 트렌델렌부르크 자세는 피한다.
과호흡으로도 안 되면 뇌실외배액술을 함께 한다.
공급 줄이기와 삼투성 이뇨, 세포막 안정화, 밖으로 빼내기 넷으로 묶으면 외우기 쉽다.
📌 실전 체크 포인트!
맥락총에서 만들어져 측뇌실에서 몬로공을 지나 제3뇌실로 간다.
중뇌수도관을 거쳐 제4뇌실로 내려간다.
루슈카공과 마장디공으로 빠져나와 지주막하강을 돈다.
지주막융모에서 상시상정맥동으로 흡수된다.
비교통성 수두증은 뇌실 안 통로가 막힌 것이다.
중뇌수도관 협착과 루슈카·마장디공 폐쇄가 대표적이다.
댄디-워커기형과 아놀드-키아리기형도 여기 든다.
교통성 수두증은 큰 통로는 뚫려 있는데 흡수가 막힌 것이다.
연수막 염증과 감염, 출혈이 흡수를 막는 흔한 이유다.
뇌척수액이 지나치게 많이 만들어져 생기기도 한다.
뇌실이 커지면서 뇌 위축이 진행하므로 조기 진단과 조기 치료가 중요하다.
막힌 자리가 있으면 원인을 바로 고친다.
내시경 제3뇌실조루술은 제3뇌실 바닥을 지주막하강으로 잇는다.
뇌실-복강단락술이 가장 널리 쓰인다.
복강 배액이 어려우면 뇌실-심방단락술로 돌린다.
원인 질환이 확정되고 치료 가능성이 없는 기질적 뇌병변이어야 한다.
깊은 혼수로 자발호흡이 없고 인공호흡기로 유지되어야 한다.
치료 가능한 급성 약물중독이나 대사·내분비 장애가 없어야 한다.
직장온도 삼십이도 이하의 저체온이 아니어야 한다.
쇼크 상태가 아니어야 한다.
외부 자극에 전혀 반응이 없는 깊은 혼수여야 한다.
양쪽 동공이 확대된 채 고정되어야 한다.
뇌간반사가 남김없이 사라져야 한다.
대광반사·각막반사·안구두부반사·전정안구반사·모양체척수반사·구역반사·기침반사를 본다.
제뇌강직이나 제피질강직, 경련 같은 자발운동이 없어야 한다.
무호흡검사는 자발호흡이 회복될 수 있는지를 보는 검사다.
백 퍼센트 산소를 십 분간 준 뒤 인공호흡기를 떼고 기관내관으로 분당 육 리터를 흘린다.
십 분 안에 이산화탄소분압이 오십 이상으로 오르는지 확인한다.
오십을 넘겼는데도 숨을 안 쉬면 호흡정지가 비가역이라고 본다.
여섯 시간이 지난 뒤 같은 검사를 다시 한다.
뇌파는 한 번 이상 검사해 평탄뇌파가 삼십 분 넘게 이어짐을 확인한다.
생후 이 개월에서 한 살은 사십팔 시간 간격으로 뇌파를 두 번 한다.
한 살에서 다섯 살은 이십사 시간 간격을 둔다.
여섯 살 이상은 성인과 같다.
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