1세 영아, 2주간 지속되는 고열, 간비종대, 범혈구 감소증, 고페리틴혈증(HLH 의심). 이 환자에서 HLH를 유발할 수 있는 가장 흔한 감염성 원인(Trigger)은?

(면역 파트 연관) 혈구탐식성 림프조직구증(HLH)은 유전성(FHL)이거나 2차성(감염, 류마티스 질환, 종양)으로 발생합니다. 소아에서 2차성 HLH를 유발하는 가장 흔하고 강력한 유발 인자(Trigger)는 EBV 감염입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 1세 영아에서 고열, 간비종대, 범혈구 감소증, 고페리틴혈증을 보여 혈구탐식성 림프조직구증(Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, HLH)을 의심하고 있습니다. HLH는 면역계의 과도한 활성화로 인해 사이토카인 폭풍(Cytokine storm)이 발생하고, 활성화된 림프구와 대식세포가 혈구를 탐식하는 치명적인 질환입니다. 핵심! HLH는 유전성(1차성)과 2차성으로 나뉩니다. 2차성 HLH는 감염, 악성 종양, 자가면역질환 등이 유발 인자(Trigger)가 됩니다. 특히 소아에서 2차성 HLH를 일으키는 가장 흔하고 중요한 감염성 원인은 엡스타인-바 바이러스(Epstein-Barr Virus, EBV)입니다. EBV는 T세포나 NK세포를 감염시켜 이들의 조절 장애를 유발하고, 과도한 염증 반응을 촉발하여 HLH를 일으킬 수 있습니다. 감별 포인트! 다른 보기들도 감염을 일으키지만, HLH와의 연관성 강도가 다릅니다. - A군 연쇄상구균(GAS): 패혈증이나 독성 쇼크 증후군을 일으킬 수 있지만, HLH의 가장 흔한 원인은 아닙니다. - 수두 대상포진 바이러스(VZV): 면역저하자에서 심각한 감염을 일으킬 수 있으나, EBV에 비해 HLH 유발 빈도는 낮습니다. - 마이코플라즈마: 비정형 폐렴의 원인균으로, 드물게 HLH를 유발할 수 있습니다. - 칸디다: 진균 감염은 주로 심한 면역저하 상태에서 발생하며, HLH의 주요 원인으로 보기 어렵습니다. 따라서, 이 문제의 정답은 소아 HLH의 가장 흔한 감염성 유발 인자인 ② 엡스타인-바 바이러스(EBV)입니다.
핵심 알고리즘 HLH 진단 및 원인 탐색
1. 의심 소견: 지속적 고열 + 간비종대 + 혈구감소증(2계열 이상) + 고페리틴혈증, 고트리글리세라이드혈증, 저피브리노겐혈증, 혈청 소용철소 증가, 혈청 CD25(용해성 IL-2 수용체) 증가.
2. 확진: 골수/림프절/비장 검체에서 혈구탐식(hemophagocytosis) 소견 확인. 또는 유전자 검사(FHL 관련 유전자 돌연변이).
3. 원인 구분:
- 1차성(유전성): 주로 영유아기에 발현. PERFORIN, MUNC13-4 등 유전자 결함.
- 2차성: 감염(EBV가 최다), 악성 종양(림프종), 자가면역질환(전신형 소아기 류마티스 관절염(sJIA) 등).
4. 치료: HLH-94/2004 프로토콜(덱사메타손, 에토포시드, 사이클로스포린)로 면역 억제. 난치성/유전성은 조혈모세포 이식 고려.
감별 진단 table

질환/상태	HLH와의 차별점	주요 유발 인자
패혈증(Sepsis)	혈액 배양 양성, 명확한 감염 초점. HLH는 감염 초점이 불분명할 수 있음.	세균, 바이러스, 진균 등
악성 종양(림프종 등)	종양 조직 검사에서 악성 세포 확인. HLH는 림프종의 파라네오플라스틱 증후군으로 발생 가능.	비호지킨 림프종, 백혈병 등
카사이병(Kawasaki Disease)	지속적 고열, 결막염, 구강점막 변화, 발진, 경부 림프절 종대. 관상동맥 합병증이 특징.	불명 (감염 후 면역 반응 추정)

약물 포인트 HLH 치료제 (HLH-94/2004 프로토콜)
- 덱사메타손(Dexamethasone): 강력한 전신성 스테로이드. 염증 사이토카인 억제.
- 에토포시드(Etoposide): 토포이소머라제 II 억제제. 활성화된 T세포와 대식세포를 선택적으로 제거.
- 사이클로스포린(Cyclosporine): 칼시뉴린 억제제. T세포 활성화 억제. 유지 치료에 사용.
부작용 주의: 에토포시드는 골수 억제, 2차 악성 종양(백혈병) 위험. 사이클로스포린은 신독성, 고혈압.
KMLE 족보 암기법 HLH의 흔한 원인 = "EBV가 최고(最古)다"
- EBV (가장 흔한 감염 원인)
- B형 림프종 (대표적인 종양 원인)
- Various 자가면역질환 (sJIA, SLE 등)
또는, "소아 HLH, EBV가 킹(King)"으로 암기.
최신 가이드라인 변화 과거 HLH-94/2004 프로토콜이 표준 치료였으나, 최근에는 보다 표적적인 치료제가 연구 중입니다. 예를 들어, 과도한 인터페론-감마(IFN-γ)를 중화하는 에말리주맙(Emapalumab) (항-IFN-γ 단클론항체)이 난치성/유전성 HLH에서 FDA 승인을 받았습니다. 이는 기존 화학요법에 반응하지 않는 환자에서 새로운 치료 옵션이 됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 13개월 남아. 2주 전부터 39-40℃의 고열이 지속되고, 식욕이 떨어지며 기운이 없습니다. 피부에 발진이 보이고, 복부가 불러왔습니다. 응급실 내원 시 활력 징후: 혈압 90/60 mmHg, 맥박 150회/분, 호흡 40회/분, 체온 39.8℃. 신체검진: 창백하고, 전신에 미만성 발진, 간과 비장이 촉지됩니다. 검사 결과: 혈색소(Hb) 8.0 g/dL, 백혈구(WBC) 2.1 x 10^9/L, 혈소판(Plt) 50 x 10^9/L, 페리틴(Ferritin) 15,000 ng/mL, 피브리노겐(Fibrinogen) 100 mg/dL (정상: 200-400), 트리글리세라이드(Triglyceride) 350 mg/dL.

진단적 접근: HLH가 강력히 의심됩니다. 가장 먼저 할 검사는 골수 천자(Bone marrow aspiration)로 혈구탐식 소견을 확인하는 것입니다. 동시에 혈청 CD25(용해성 IL-2 수용체)와 소용철소를 측정하고, 원인 규명을 위해 EBV PCR, 자가면역 검사(ANA, RF), 영상 검사(림프절/복부 CT) 및 림프종 배제를 위한 조직 검사를 고려합니다.

치료 계획: HLH 진단 기준(8개 중 5개 충족)을 만족하면 즉시 치료를 시작합니다. 초기 치료는 HLH 프로토콜(덱사메타손 + 에토포시드)입니다. 감염 원인이 EBV로 확인되면, 항바이러스제(간시클로비르 등)를 추가할 수 있으나, HLH 자체의 면역 억제 치료가 더 중요합니다. 치료 반응이 좋지 않거나 유전성 HLH가 의심되면 조혈모세포 이식을 준비합니다.

주의사항: HLH 치료 중 면역이 억제되어 감염 위험이 매우 높아집니다. 예방적 항생제, 항진균제, 항바이러스제(PCP 예방)를 고려해야 합니다. 또한, 에토포시드의 골수 억제 작용으로 인해 수혈 지원이 빈번히 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "HLH 문제를 보면 '고열 + 간비종대 + 혈구감소'라는 트라이어드를 먼저 떠올리세요. 그리고 페리틴 수치가 10,000 ng/mL을 넘으면 HLH를 강력히 의심합니다. 소아에서 원인을 물을 때는 거의 무조건 EBV를 먼저 생각하세요. 성인에서는 림프종이 더 흔한 원인이 될 수 있다는 점도 기억해두세요!"