10세 남아, 잦은 코피와 멍. aPTT 45초 (경도 연장), PFA-100 연장. Ristocetin cofactor assay 30% (감소). vWF 항원 40% (감소). 이 환자(vWD)의 병태생리는?

폰빌레브란트 인자(vWF)는 1) 혈관 손상 부위에 혈소판이 '부착'되도록 돕고, 2) 혈액 내 '제8인자(Factor VIII)'가 분해되지 않도록 운반/안정화시키는 역할을 합니다. 따라서 vWD는 혈소판 기능(PFA, BT)과 응고 기능(aPTT)에 모두 영향을 줄 수 있습니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 잦은 코피와 멍이라는 점막 출혈 증상과 함께, aPTT 경도 연장, PFA-100 연장을 보입니다. 검사 결과에서 Pathognomonic!한 소견은 Ristocetin cofactor assay가 30%로 감소한 것입니다. 이 검사는 폰빌레브란트 인자(von Willebrand Factor, vWF)의 기능을 직접 평가하는 검사로, 감소는 vWF 기능 저하를 의미합니다. vWF 항원도 감소하여, 폰빌레브란트병(von Willebrand Disease, vWD)이 확진됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! vWD의 병태생리는 vWF의 이중 기능 결핍입니다. vWF는 혈관 내피가 손상되면 노출된 콜라겐에 결합하고, 동시에 혈소판 표면의 GP Ib/IX/V 복합체에 결합하여 혈소판이 손상 부위에 부착(Adhesion)되도록 돕는 '접착제' 역할을 합니다. 이 기능 장애가 PFA-100 연장과 점막 출혈의 원인입니다.
또한, vWF는 혈액 내에서 제8인자(Factor VIII)와 결합하여 이를 보호하고 운반하는 운반체(Carrier) 역할을 합니다. vWF가 부족하면 제8인자가 빠르게 분해되어 혈중 농도가 낮아지고, 이로 인해 내인성 경로 응고에 장애가 생겨 aPTT가 연장됩니다. 따라서 정답은 ④ vWF 결핍으로 인한 혈소판 '부착' 장애 및 제8인자 '운반' 장애입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ①번 제8인자 단독 결핍은 혈우병 A(Hemophilia A)입니다. 혈우병 A에서는 aPTT가 현저히 연장되지만, 혈소판 기능(PFA, 출혈시간)은 정상이며 Ristocetin assay도 정상입니다. 이 환자는 혈소판 기능 검사가 비정상이므로 제8인자 단독 결핍은 아닙니다.
②번 제9인자 단독 결핍은 혈우병 B로, 혈우병 A와 마찬가지로 혈소판 기능은 정상입니다.
③번 혈소판 응집 장애 (GP IIb/IIIa)는 글란츠만 혈소판무력증(Glanzmann thrombasthenia)을 의미합니다. 이 질환에서는 혈소판의 응집(Aggregation)에 장애가 생기지만, 부착(Adhesion)은 정상입니다. 따라서 Ristocetin 유도 혈소판 응집은 정상이나, ADP, 콜라겐, 에피네프린 등에 의한 응집이 저하됩니다. 이 환자의 핵심 검사인 Ristocetin assay가 비정상이므로 부착 장애를 일으키는 vWD가 더 적합합니다.
⑤번 비타민 K 의존성 인자 결핍(제2,7,9,10인자)은 PT(Prothrombin Time)가 연장되고, aPTT도 영향을 받을 수 있지만, 혈소판 기능(PFA)은 정상입니다. 또한 Ristocetin assay와 무관합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 10세 남아, 잦은 코피(비출혈)와 피부 멍(자반)이 발생. 가족력 상 어머니도 비슷한 경향 있음. 혈액 검사에서 aPTT 45초(경도 연장), PFA-100 검사 시간 연장, vWF:RCo 30%, vWF:Ag 40%.

진단적 접근: 1. 선별 검사: 점막 출혈 경향 + aPTT 연장 + 출혈시간(또는 PFA) 연장 → vWD 의심. 2. 확진 검사: vWF 항원(vWF:Ag)과 vWF 기능 검사(vWF:RCo, Ristocetin cofactor assay)를 동시에 측정. 제8인자 활성도(FVIII:C)도 함께 확인. 3. 형 분류: vWF:Ag와 vWF:RCo의 비율, vWF 다량체 분석 등을 통해 1형(정량적 결핍), 2형(기능적 결핍), 3형(완전 결핍)으로 분류합니다. 이 환자는 항원과 기능이 비례적으로 감소했으므로 가장 흔한 1형 vWD를 시사합니다.

치료 계획: 1. 1차 치료: 데스모프레신(DDAVP) 주사 또는 비강 스프레이. vWF와 제8인자의 방출을 유도하여 경증~중등도 출혈이나 소수술 전 예방에 사용. 1형 vWD에 가장 효과적. 2. 2차 치료: DDAVP에 반응하지 않거나 중증 출혈/대수술 시 → vWF 농축제제 수혈. 3. 지지 요법: 항섬유소용해제(트라넥사믹산)를 점막 출혈 보조 치료로 사용.

주의사항: DDAVP 사용 시 저나트륨혈증(Hyponatremia)과 수분 제한 교육이 필수적입니다. 2형 vWD(특히 2B형)에서는 혈소판 감소증을 악화시킬 수 있어 사용을 피합니다.