7세 남아, 콩(Fava bean)을 먹은 후 2일 뒤부터 급격히 창백해지고 황달, 콜라색 소변을 보였다. 말초혈액도말검사 소견은 아래와 같다. 진단은?

G6PD 결핍증은 X-염색체 열성 유전으로, 산화 스트레스(콩, 약물, 감염) 노출 시 급성 용혈이 발생하며, 변성된 헤모글로빈(Heinz body)과 이를 비장이 제거한 흔적(Bite cell)이 특징입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 콩(Fava bean) 섭취 후 급격한 창백, 황달, 콜라색 소변을 보이는 급성 용혈성 빈혈입니다. 말초혈액도말에서 Heinz body와 Bite cell이 관찰됩니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 콩(Fava bean)은 강력한 산화제입니다. 이 환자의 임상 양상은 산화 스트레스에 노출된 후 발생한 급성 용혈을 강력히 시사합니다. Heinz body는 산화 스트레스로 변성된 헤모글로빈 덩어리가 적혈구 내에 침착된 것이고, Bite cell은 비장에서 Heinz body가 제거되면서 적혈구 막이 찢겨져 생긴 모양입니다. 이 두 소견은 G6PD 결핍증(Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency)에서 산화성 용혈 시 나타나는 특징적인 소견입니다. 따라서 정답은 G6PD 결핍증입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! G6PD는 Pentose Phosphate Pathway의 핵심 효소로, NADPH를 생성하여 세포를 산화 스트레스로부터 보호합니다. G6PD가 결핍되면 NADPH 생성이 감소하고, 결과적으로 글루타티온(Glutathione)이 환원되지 못해 적혈구가 산화 손상에 취약해집니다. 콩, 항말라리아제(프리마퀸), 술폰아미드계 항생제, 나프탈렌(방충제) 등 산화제에 노출되면 급성 용혈이 발생합니다. 이는 X-연관 열성 유전으로 남성에서 증상이 두드러집니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):

• 감별 포인트! ① 유전성 구상 적혈구증(Hereditary Spherocytosis): 말초혈액도말에서 구형 적혈구(Spherocyte)가 특징이며, Heinz body나 Bite cell은 보이지 않습니다. 용혈은 만성적이며, 비장비대가 흔합니다.
• 감별 포인트! ③ 자가면역 용혈성 빈혈(Autoimmune Hemolytic Anemia, AIHA): 직접 항글로불린 검사(Direct Coombs test)가 양성입니다. 말초혈액도말에서 구상 적혈구가 보일 수 있지만, Heinz body나 Bite cell은 G6PD 결핍증과 같은 특정 산화 손상의 지표가 아닙니다.
• 감별 포인트! ④ 지중해 빈혈(Thalassemia): 헤모글로빈 사슬 합성 장애로 인한 만성, 미세세포성 빈혈입니다. 말초혈액도말에서 표적 적혈구(Target cell)가 특징이며, 급성 용혈과 Heinz body는 전형적이지 않습니다.
• 감별 포인트! ⑤ 겸상 적혈구 빈혈(Sickle Cell Anemia): 헤모글로빈 S의 중합으로 인해 겸상 적혈구(Sickle cell)가 형성됩니다. 혈관 폐쇄 위기(Vaso-occlusive crisis)가 주 증상이며, Heinz body는 특징적이지 않습니다.

핵심 알고리즘 산화제 노출(콩, 약물) → G6PD 결핍 환자 → NADPH 생성 부족 → 환원된 글루타티온 감소 → 적혈구 산화 손상 → 헤모글로빈 변성(Heinz body 형성) → 비장에서 Heinz body 제거(Bite cell 형성) → 급성 용혈(빈혈, 황달, 헤모글로빈뇨)

감별 진단 table

질환	유전	도말 특징	용혈 유발 인자	주요 검사
G6PD 결핍증	X-연관 열성	Heinz body, Bite cell (용혈 시)	산화제(콩, 약물)	G6PD 효소 활성도 (용혈 후에는 정상일 수 있음)
유전성 구상 적혈구증	상염색체 우성	구상 적혈구(Spherocyte)	감염 등	삼투압 취약성 검사 증가
자가면역 용혈성 빈혈	-	구상 적혈구	불명/이차적	직접 Coombs 검사 양성
겸상 적혈구 빈혈	상염색체 열성	겸상 적혈구(Sickle cell)	저산소증, 탈수	헤모글로빈 전기영동(HbS)

약물 포인트 G6PD 결핍증 환자에게 금기/주의 약물:

• 항말라리아제: 프리마퀸(Primaquine), 파마퀸(Pamaquine)
• 숙폰아미드계 항생제: 설파메톡사졸(Sulfamethoxazole)
• 기타: 나프탈렌(Naphthalene), 니트로푸란토인(Nitrofurantoin), 다프손(Dapsone), 메틸렌 블루(Methylene blue)

치료: 급성 용혈 시 지지적 치료(수액, 필요시 수혈). 예방이 최선 - 금기 약물 및 산화제(콩) 피하기.

KMLE 족보 암기법 G6PD 결핍증 = "콩 먹고 피 터진 남자아이"

• 콩(Fava bean) = 대표적 유발 인자
• 피 터짐 = 급성 용혈
• 남자아이 = X-연관 열성 유전 (남성에서 호발)
• 도말 소견: Heinz body + Bite cell = "하인츠가 물어뜯은(Bite) 적혈구"

최신 가이드라인 변화 G6PD 결핍증은 태아적혈모구증(HDN)의 원인이 되지 않습니다. 왜냐하면 효소 결핍이 적혈구에서만 나타나고, 태아 및 신생아의 적혈구는 태아 헤모글로빈(HbF)이 산화에 강하기 때문입니다. 이 점은 Rh나 ABO 부적합과 구분되는 중요한 포인트입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 7세 남아. 특별한 과거력 없음. 콩(Fava bean) 섭취 2일 후 급격히 얼굴이 창백해지고, 눈과 피부가 노래지며(황달), 소변 색깔이 콜라처럼 검게 변함(헤모글로빈뇨). 활력 징후는 안정적일 수 있으나, 중증 용혈 시 빈혈로 인한 빈맥, 호흡곤란이 나타날 수 있음.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 말초혈액도말 검사(Peripheral blood smear) - Heinz body, Bite cell 확인. 2. 확진 검사: G6PD 효소 활성도 측정. 주의: 급성 용혈 시 젊은 적혈구(레티클로사이트)가 증가하는데, 이 세포들은 G6PD 활성도가 상대적으로 높아 위음성 결과가 나올 수 있습니다. 따라서 확진은 용혈 사건이 진정된 후 2-3개월 뒤에 재검하는 것이 이상적입니다. 3. 추가 검사: 용혈 지표 확인(간접 빌리루빈 상승, LDH 상승, 합토글로빈 감소), 소변 검사(혈뇨 음성, 헤모글로빈뇨 양성).

치료 계획 (Management Plan): 1. 지지 요법: 급성 용혈은 대부분 자가 한정적(Self-limited)입니다. 충분한 수액 공급으로 신장 관류 유지 및 헤모글로빈뇨로 인한 급성 신손상 예방. 2. 수혈: 중증 빈혈로 인해 조직 저산소증 증상이 있을 경우 적혈구 수혈을 고려합니다. 3. 교육 및 예방: 회복 후 환자와 보호자에게 G6PD 결핍증에 대해 교육하고, 향후 콩(Fava bean) 및 금기 약물을 절대 피하도록 지도합니다. 약국에서 구입 가능한 나프탈렌 방충제도 위험합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 급성 용혈 위기 중에는 G6PD 효소 검사가 신뢰할 수 없으므로 임상 소견과 도말 소견으로 진단을 의심하고 치료합니다. - 헤모글로빈뇨로 인해 급성 신손상(Acute Kidney Injury)이 발생할 수 있으므로 소변량과 신기능을 모니터링합니다.

레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '콩'과 'Heinz body/Bite cell'이라는 두 개의 강력한 키워드가 나오면 거의 G6PD 결핍증입니다. 다른 용혈성 빈혈과 헷갈리지 마세요. 자가면역 용혈은 Coombs 양성, 구상적혈구증은 구상 적혈구, 겸상적혈구빈혈은 겸상 적혈구가 각각 특징이에요. KMLE에서는 이 도말 소견들의 짝꿍을 잘 묻습니다!"