KMLE 핵심 해설
이 문제는 폰빌레브란트병(von Willebrand Disease, vWD)의 아형(Type)별 특징을 묻는 기초적인 질문입니다. 핵심 키워드는 "
완전히 결핍", "
혈우병 A와 유사한 심한 출혈", "
DDAVP에 반응하지 않음"입니다.
폰빌레브란트병(vWD)은 가장 흔한 유전성 출혈성 질환으로, 혈소판 부착과 응고 인자 VIII(FVIII) 안정화에 필수적인 폰빌레브란트 인자(vWF)의 양적 또는 질적 결함이 원인입니다.
정답 근거! 문제에서 설명하는 모든 조건을 만족하는 것은
Type 3 vWD입니다.
1.
완전한 양적 결핍: vWF 항원(vWF:Ag)과 활성(vWF:RCo)이 모두
1% 미만으로 극도로 낮습니다.
2.
심한 출혈 양상: vWF가 없으므로 혈소판 부착 기능이 심각하게 저하되고, 더 중요한 것은 vWF가 FVIII의 운반체이므로 FVIII 수치도
10% 미만으로 급격히 떨어집니다. 이로 인해 혈우병 A(Hemophilia A)와 유사한 관절 출혈, 근육 내 출혈 등 중증 출혈이 발생합니다.
3.
DDAVP 무반응: DDAVP(데스모프레신)는 내인성 vWF 저장고를 방출시켜 치료 효과를 보는 약제입니다. Type 3 환자는 저장고 자체가 거의 없거나 전혀 없기 때문에 DDAVP를 투여해도 방출할 vWF가 없어 반응이 없습니다. 따라서 치료는
vWF/FVIII 농축 제제 수혈이 필수적입니다.
오답 분석!
①
Type 1: 가장 흔한 아형(75%). vWF의
부분적 양적 결핍으로, vWF 수치는 20-50% 정도. 경증~중등도 점막 출혈(코피, 잇몸 출혈)이 특징. DDAVP에
반응良好.
②
Type 2A: vWF의
질적(기능적) 결함. 고분자량 다량체(HMWM) 형성이 저하되어 혈소판 부착 기능이 떨어집니다. DDAVP 반응은 다양합니다.
③
Type 2B:
기능 항진(Gain-of-function) 돌연변이. vWF가 혈소판 수용체(GpIb)에
자발적으로 결합하여 혈소판이 제거되어 혈소판 감소증을 동반합니다. DDAVP는 혈소판 감소를 악화시킬 수 있어
금기입니다.
④
Type 2N: vWF의 FVIII 결합 부위에 결함이 있어 FVIII 수치가 낮아집니다. 임상적으로
경증 혈우병 A와 매우 유사하지만, vWF의 다른 기능(혈소판 부착)은 정상이어서 vWD 특유의 점막 출혈은 덜합니다. DDAVP 반응은 제한적입니다.
핵심 알고리즘
vWD 출혈 환자 접근법
1. 병력 청취 (가족력, 출혈 양상: 점막 vs 관절/근육)
2. 선별 검사: 출혈 시간(BT) 연장, aPTT 연장(낮은 FVIII), 정상 PT.
3. 확진 검사: vWF 항원(vWF:Ag), vWF 활성(vWF:RCo), FVIII:C 측정.
4. 아형 분류: vWF:RCo/Ag 비율(기능/항원 비)로 질적 결함 판단 → 추가 검사(다량체 분석, 리스토세틴 유도 혈소판 응집(RIPA) 등).
5. 치료: 경증 Type 1 → DDAVP. 중증 Type 1, Type 2(A, M, N), Type 3 → vWF/FVIII 농축 제제. Type 2B → vWF 농축 제제 (DDAVP 금기).
감별 진단 table
| 아형 | 결함 본질 | 주요 특징 | DDAVP 반응 |
|---|
| Type 1 | 양적 (부분) | 가장 흔함, 경증 점막 출혈 | 반응良好 |
| Type 2A | 질적 (HMWM ↓) | 혈소판 부착 기능 저하 | 반응 다양 |
| Type 2B | 질적 (자발결합 ↑) | 혈소판 감소증 동반 | 금기 (악화) |
| Type 2N | 질적 (FVIII 결합 ↓) | FVIII 낮음, 혈우병 A 유사 | 제한적 반응 |
| Type 3 | 양적 (완전) | vWF/FVIII 극히 낮음, 중증 출혈 | 무반응 |
약물 포인트
-
DDAVP (데스모프레신): V2 수용체 작용제. 내인성 vWF와 FVIII을 방출. Type 1 vWD의 1차 치료제. 부작용: 저나트륨혈증, 두통, 안면홍조. Type 2B에서는 혈소판 감소증 악화로
금기.
-
vWF/FVIII 농축 제제: Type 3 및 DDAVP 무반응/금기 환자의 주 치료. 수술 전 예방적 투여 가능.
KMLE 족보 암기법
- **Type 숫자 외우기**: "1은 많고(부분적), 3은 없다(완전결핍)".
- **Type 2B 특징**: "2B는 Blood(혈액)의 B, 그래서 Blood(혈소판)이 줄어든다."
- **DDAVP 반응 요약**: "1은 좋아, 2B는 안 돼(금기), 3은 몰라(무반응)."
최신 가이드라인 변화
- vWD 진단에서 vWF:RCo(리스토세틴 코팩터 활성) 측정의 표준화 문제로, 새로운 검사법(vWF:GPIbM, vWF:GPIbR 등)의 역할이 강조되고 있습니다.
- 치료제로 재조합 vWF 단일 제제가 개발되어, FVIII 과도 상승 없이 vWF만 보충할 수 있는 옵션이 생겼습니다.