1세 영아, 2주간 지속되는 고열, 간비종대, 범혈구 감소증, 고페리틴혈증(HLH 의심). 이 환자에서 HLH를 유발할 수 있는 가장 흔한 감염성 원인(Trigger)은?

(면역 파트 연관) 혈구탐식성 림프조직구증(HLH)은 유전성(FHL)이거나 2차성(감염, 류마티스 질환, 종양)으로 발생합니다. 소아에서 2차성 HLH를 유발하는 가장 흔하고 강력한 유발 인자(Trigger)는 EBV 감염입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 1세 영아에서 지속적인 고열, 간비종대, 범혈구 감소증(pancytopenia), 고페리틴혈증(hyperferritinemia)을 보여 혈구탐식성 림프조직구증(Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, HLH)이 강력히 의심됩니다.

진단 및 정답 근거: HLH는 과도한 면역 활성화로 인해 사이토카인 폭풍(cytokine storm)이 발생하고, 대식세포(macrophage)가 혈구를 탐식(hemophagocytosis)하는 치명적인 증후군입니다. 원인은 유전성(1차성)과 2차성으로 나뉘며, 2차성 HLH의 가장 흔한 유발 인자(trigger)는 감염입니다. 특히 소아 및 청소년 연령대에서 가장 흔하고 강력한 감염성 원인은 엡스타인-바 바이러스(Epstein-Barr Virus, EBV)입니다. EBV는 T세포와 NK세포를 감염시켜 그 기능을 교란하고, 과도한 염증 반응을 유도하여 HLH를 촉발합니다.

오답 분석:
① A군 연쇄상구균(GAS): 패혈증이나 독성 쇼크 증후군을 유발할 수 있지만, HLH의 가장 흔한 원인은 아닙니다.
③ 수두 대상포진 바이러스(VZV): HLH를 유발할 수는 있으나, EBV에 비해 빈도가 훨씬 낮습니다.
④ 마이코플라즈마(Mycoplasma): 마이코플라즈마 폐렴은 드물게 HLH를 유발할 수 있지만, 흔한 원인은 아닙니다.
⑤ 칸디다(Candida): 진균 감염도 HLH의 원인이 될 수 있으나, 바이러스(특히 EBV)에 비해 빈도가 낮습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 1세 남아, 2주간 39°C 이상의 지속적 고열. 검진상 간과 비장이 만져지고(간비종대), 혈액 검사에서 백혈구, 적혈구, 혈소판이 모두 감소된 범혈구 감소증, 그리고 매우 높은 페리틴 수치를 보입니다.

진단적 접근: HLH 진단은 2004년 진단 기준(HLH-2004)에 따릅니다. 다음 8가지 기준 중 5가지 이상을 만족해야 합니다: 1) 발열, 2) 비장비대, 3) 범혈구 감소증, 4) 고트리글리세라이드혈증 또는 저피브리노겐혈증, 5) 혈구탐식 소견(골수, 비장, 림프절), 6) NK세포 기능 저하 또는 결여, 7) 고페리틴혈증, 8) 가용성 CD25(용해성 IL-2 수용체) 상승. 이 환자는 이미 1,2,3,7번 기준을 충족하고 있습니다. 확진을 위해 골수 천자를 통한 혈구탐식 소견 확인과 NK세포 기능 검사, 가용성 CD25 측정이 필요합니다. 동시에 원인 규명을 위해 EBV PCR 검사가 필수적입니다.

치료 계획: HLH는 응급 상황입니다. 일단 진단이 의심되면 즉시 치료를 시작해야 합니다. 표준 초기 치료는 HLH-94 또는 HLH-2004 프로토콜에 따른 데크사메타손(dexamethasone)과 에토포시드(etoposide) 기반의 화학요법입니다. EBV 관련 HLH의 경우, 리툭시맙(rituximab, CD20 항체)을 추가하여 EBV 감염 B세포를 제거하는 것이 효과적일 수 있습니다. 최후의 수단으로 조혈모세포 이식이 고려됩니다.

주의사항: HLH는 빠르게 진행하여 다발성 장기 부전으로 사망에 이를 수 있습니다. "감염 치료만 하면 되겠지" 하고 지켜보다가 환자를 놓칠 수 있는 가장 위험한 질환 중 하나입니다. 고열과 범혈구 감소증이 지속될 때는 반드시 HLH를 의심해야 합니다.