1세 영아, 2주간 지속되는 고열, 간비종대, 범혈구 감소증(빈혈, 혈소판 감소)으로 내원했다. 혈액 검사상 Ferritin 25,000 ng/mL (매우 증가), Fibrinogen 80 mg/dL (감소), sCD25(soluble IL-2 receptor)가 증가했다. 진단은?

HLH는 T 림프구/대식세포가 과활성화되어 발생하는 '사이토카인 폭풍' 증후군입니다. 5가지 기준(발열, 비장 비대, 혈구 감소증(2개 이상), 고-TG/저-Fibrinogen, 혈구 탐식 소견) 또는 NK 세포 활성도/sCD25/Ferritin 이상으로 진단합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 1세 영아로, 2주간의 지속적 고열, 간비종대, 범혈구 감소증이라는 전형적인 혈구탐식성 림프조직구증 (HLH)의 임상적 삼중주를 보입니다. 진단을 뒷받침하는 결정적인 검사 소견은 Ferritin 25,000 ng/mL의 극도의 상승, Fibrinogen 80 mg/dL의 감소, 그리고 sCD25 (soluble IL-2 receptor)의 증가입니다.

정답 근거 및 기전 (Pathophysiology): HLH는 선천적 또는 후천적 면역 조절 장애로 인해 T 림프구와 대식세포가 제어되지 않고 과도하게 활성화되는 상태입니다. 이로 인해 사이토카인 폭풍(Cytokine Storm)이 발생하며, Ferritin은 급성기 반응물질로서 폭발적으로 상승합니다. 특히 Ferritin > 10,000 ng/mL는 HLH를 매우 강력하게 시사하는 소견입니다. Fibrinogen 감소는 활성화된 대식세포에 의한 섬유소용해(fibrinolysis) 증가 때문이며, sCD25는 활성화된 T 림프구에서 분비되어 증가합니다. 이 세 가지 검사는 HLH-2004 진단 기준의 실험실 항목에 해당합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ① 급성 백혈병: 범혈구 감소증과 발열을 보일 수 있으나, Ferritin이 이렇게 극단적으로 높은 수치는 드물며, 진단은 말초혈액 또는 골수 도말에서 폭발세포(blast)를 확인하는 것입니다.
감별 포인트! ② 패혈증: 고열과 범혈구 감소를 유발할 수 있지만, Ferritin은 상승해도 보통 수천 단위를 넘기 어렵고, Fibrinogen은 급성기 반응으로 상승하는 것이 일반적입니다.
감별 포인트! ③ 전신형 JIA (sJIA): 소아에서 발열, 간비종대, Ferritin 상승을 보일 수 있어 HLH와 가장 혼동되기 쉬운 질환입니다. 실제로 sJIA에서 이차성 HLH(MAS)가 발생할 수 있습니다. 그러나 sJIA는 관절염이 주요 소견이며, Ferritin 상승 정도가 HLH보다는 덜한 경우가 많습니다.
감별 포인트! ④ 가와사키병: 5일 이상의 지속적 발열, 결막 충혈, 구강 점막 변화, 사지 말단 변화, 비화농성 경부 림프절염 등이 특징이며, Ferritin이 이렇게 극도로 상승하지는 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 1세 남아, 2주간 39-40도의 고열 지속. 식욕 부진과 보챔. 신체검진에서 간과 비장이 촉지되며(간비종대), 창백해 보임.
진단적 접근: HLH가 의심되면, HLH-2004 진단 기준에 따라 검사를 진행합니다. 1) 발열, 2) 비장 비대, 3) 혈구 감소(2계열 이상), 4) 고중성지방혈증 또는 저섬유소원혈증, 5) 골수/비장/림프절에서 혈구탐식 소견, 6) NK 세포 기능 저하 또는 결여, 7) Ferritin ≥500 ng/mL, 8) sCD25 ≥2,400 U/mL 중 5개 이상 충족 시 진단. 이 환자는 이미 1,2,3,4,7,8번 항목을 충족합니다.
치료 계획: HLH는 생명을 위협하는 응급 상황입니다. 즉시 HLH-94 또는 HLH-2004 프로토콜에 따른 면역억제 치료(덱사메타손, 사이클로스포린, 에토포시드)를 시작해야 합니다. 원인 질환이 있다면(예: EBV 감염) 함께 치료합니다.
주의사항: 치료가 지연되면 다발성 장기 부전으로 진행할 수 있습니다. Ferritin 수치는 치료 반응을 모니터링하는 중요한 지표로 활용됩니다.