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혈액 질환
문제
항암 치료(백혈병)를 시작한 환자, 2일 후 경련(Seizure)을 보였다. 혈액 검사상 요산(Uric acid) 15 mg/dL, 칼륨(K) 6.5 mEq/L, 인(P) 8.0 mg/dL (모두 증가), 칼슘(Ca) 6.0 mg/dL (감소) 소견을 보였다. 진단은?
1패혈성 쇼크
2저칼슘혈증
3종양 용해 증후군 (Tumor Lysis Syndrome, TLS)✓ 정답
4급성 신부전
5고칼륨혈증
해설
항암 치료로 종양 세포가 급격히 파괴되면서, 세포 내 물질(요산, 칼륨, 인)이 혈중으로 방출되어 발생하는 대사성 응급 상황을 종양 용해 증후군(TLS)이라고 합니다. (고 K, 고 P, 고 Uric acid, 저 Ca)
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 백혈병 항암 치료 시작 후 2일 만에 경련이 발생했습니다. 혈액 검사에서 요산(Uric acid) 15 mg/dL (정상 3.5-7.2 mg/dL), 칼륨(K) 6.5 mEq/L (정상 3.5-5.0 mEq/L), 인(P) 8.0 mg/dL (정상 2.5-4.5 mg/dL)이 모두 증가하고, 칼슘(Ca) 6.0 mg/dL (정상 8.5-10.5 mg/dL)이 감소한 전형적인 소견을 보입니다.
진단: 종양 용해 증후군(Tumor Lysis Syndrome, TLS)
핵심! 종양 용해 증후군(TLS)은 세포 증식이 빠른 종양(예: 급성 백혈병, 고등급 림프종)에 대한 항암 치료 시작 후, 대량의 종양 세포가 급격히 파괴되면서 세포 내 물질이 혈중으로 쏟아져 나와 발생하는 생명을 위협하는 대사성 응급 상황입니다. 파괴된 세포에서 나온 핵산(퓨린)이 요산으로, 인산이 인으로, 칼륨이 방출됩니다. 고인산혈증은 칼슘과 결합하여 저칼슘혈증을 유발합니다. 이 모든 전해질 이상이 신부전, 부정맥, 그리고 이 환자처럼 저칼슘혈에 의한 경련을 일으킬 수 있습니다.
정답 근거: 항암 치료 시작 직후 + 전형적인 "3고 1저"(고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증)의 대사 이상 + 경련 증상은 종양 용해 증후군(TLS)을 지목하는 결정적인 증거입니다.
오답 분석: 감별 포인트! ② 저칼슘혈증은 이 환자의 경련 원인이 맞지만, 근본 원인(TLS)이 아닌 그 결과 중 하나일 뿐입니다. 마찬가지로 ⑤ 고칼륨혈증도 TLS의 한 부분입니다. ④ 급성 신부전은 TLS의 주요 합병증이지만, 이 환자에게서 직접적으로 언급된 증거(크레아티닌 상승 등)는 없습니다. ① 패혈성 쇼크는 발열, 저혈압 등 전신 염증 반응 증후군(SIRS) 소견이 있어야 의심되며, 이 증례와는 맞지 않습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 45세 남성, 급성 림프모구 백혈병(ALL) 진단 후 첫 사이클의 항암 치료(rituximab + hyper-CVAD)를 시작했습니다. 치료 48시간 후 갑자기 전신 강직성-간대성 경련이 발생하여 응급실로 내원했습니다.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 즉각적인 혈액 가스 분석, 전해질(칼륨, 칼슘, 인, 마그네슘), 요산, 크레아티닌, LDH, 심전도(고칼륨혈증에 의한 T파 곤봉화 확인).
2. 확진: 특별한 단일 검사는 없습니다. Cairo-Bishop 기준에 따라 TLS를 진단합니다. 실험실 TLS(Laboratory TLS)는 치료 시작 3일 전부터 7일 후 사이에 다음 중 2가지 이상이 동시에 발생하는 경우입니다: 요산 ≥ 8 mg/dL, 칼륨 ≥ 6.0 mEq/L, 인 ≥ 6.5 mg/dL (소아) 또는 4.5 mg/dL (성인), 칼슘 ≤ 7 mg/dL.
치료 계획 (Management Plan):
1. 예방이 최선: 고위험군(백혈병, 림프종, 높은 종양 부하)에서는 치료 전부터 Allopurinol 또는 Rasburicase (심한 고요산혈증 예상 시)로 요산 생성을 억제하고, 적극적인 수액 요법(Aggressive hydration)을 시작합니다.
2. 응급 치료:
* 수액 요법: 신기능 보존 및 요산/인 배설 촉진을 위해 생리식염수로 수액 공급.
* 고칼륨혈증: 칼슘 글루코네이트(심근 보호), 인슐린+포도당, 베타2 작용제, 나트륨 폴리스티렌 술포네이트(SPS) 등.
* 저칼슘혈증(증상 있을 때): 칼슘 글루코네이트 정주.
* 고인산혈증: 인산 결합제(칼슘 카보네이트, 세벨라머) 경구 투여. 주의! 저칼슘혈증이 동반된 경우 알루미늄 제제는 금기입니다.
* 신부전 발생 시: 혈액 투석(Hemodialysis)을 고려합니다.
주의사항: Rasburicase는 G6PD 결핍증 환자에게 투여하면 심한 용혈을 일으킬 수 있어 절대 금기입니다. 투여 전 G6PD 검사가 필요할 수 있습니다.
핵심 개념
종양 용해 증후군 (Tumor Lysis Syndrome, TLS) — 세포 증식이 빠른 종양의 항암 치료 후, 대량의 종양 세포가 급격히 파괴되어 세포 내 물질(요산, 칼륨, 인)이 혈중으로 방출되어 발생하는 생명을 위협하는 대사성 응급 상황. 고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증이 특징.
Cairo-Bishop 기준 — 종양 용해 증후군(TLS)을 정의하고 분류(실험실 TLS, 임상 TLS)하기 위한 표준 기준. 치료 시작 전후 특정 기간 내에 요산, 칼륨, 인, 칼슘 수치의 이상을 기준으로 합니다.
Rasburicase — 재조합 우라테 옥시다아제(Urate oxidase)로, 요산을 알란토인(allantoin)으로 분해하여 신장 배설을 촉진하는 약물. 고위험 TLS 환자의 예방 및 치료에 사용되며, G6PD 결핍증 환자에게는 용혈 위험으로 금기.
Allopurinol — 크산틴 옥시다아제(Xanthine oxidase) 억제제로, 퓨린 대사의 최종 단계를 억제하여 요산 생성을 감소시킵니다. TLS 예방에 사용되는 1차 약제 중 하나입니다.
적극적인 수액 요법 (Aggressive Hydration) — TLS 예방 및 치료의 초석. 생리식염수 등을 이용한 충분한 수액 공급은 신관 혈류를 유지하고, 요산 및 인의 신장 배설을 촉진하며, 신부전 예방에 필수적입니다.
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