흉골 좌상연(Left upper sternal border)에서 가장 잘 들리며, 경부(목)로 방사되는 '수… | 마이메르시 MyMerci
심혈관 질환
문제

흉골 좌상연(Left upper sternal border)에서 가장 잘 들리며, 경부(목)로 방사되는 '수축기 방출성 심잡음'(Systolic ejection murmur)과 함께 제2심음(S2)의 분열이 좁아지는(Narrow splitting) 소견을 보이는 질환은?

해설
폐동맥 판막 협착(PS)은 폐동맥 판막이 좁아져 발생하며, 흉골 좌상연(폐동맥 영역)에서 수축기 방출성 심잡음을 유발하고, 폐동맥 판막이 늦게 닫혀 S2의 분열이 좁아지거나(경증) 단일음이 됩니다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 문제는 심잡음의 청진 위치, 성질, 그리고 제2심음(S2) 분열의 변화를 종합하여 판막 질환을 감별하는 전형적인 카디오(Cardio) 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 흉골 좌상연(Left upper sternal border, 폐동맥 판막 청진 부위)에서 수축기 방출성 잡음과 함께 S2의 좁은 분열(Narrow splitting)을 보입니다. 이 조합은 폐동맥 판막 협착(Pulmonary Stenosis)의 특징적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 폐동맥 판막 협착에서는 판막이 좁아져 우심실에서 폐동맥으로 혈액을 내보내는 데 시간이 더 오래 걸립니다. 이로 인해 수축기 방출성 잡음이 발생합니다. 더 중요한 것은, 판막이 좁아져 폐동맥 내 압력이 낮아지면 폐동맥 판막의 폐쇄(A2)가 늦어집니다. 정상적으로는 A2(대동맥 판막 폐쇄음)가 P2(폐동맥 판막 폐쇄음)보다 먼저 발생하여 S2가 분열되는데, PS에서는 P2가 지연되면서 오히려 A2와 P2가 가까워져 S2 분열이 좁아지거나(Narrow splitting), 심한 경우 단일음(Single S2)이 됩니다. 잡음은 협착 부위인 폐동맥 판막 영역(흉골 좌상연)에서 가장 잘 들리고, 혈류 방향을 따라 우측 쇄골하나 경부로 방사될 수 있습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
  • 감별 포인트! ①번 심방 중격 결손(ASD): 역시 흉골 좌상연에서 수축기 잡음(상대적 폐동맥 판막 협착에 의한)이 들리지만, S2는 고정 분열(Fixed splitting)이 특징입니다. 좁아지는 분열이 아니므로 틀립니다.
  • 감별 포인트! ③번 대동맥 판막 협착(Aortic Stenosis): 주 청진 부위는 흉골 우상연(Right upper sternal border)이며, 잡음은 우측 쇄골하 및 경동맥으로 방사됩니다. S2는 협착이 심해지면 A2가 약해지거나 사라져 역분열(Paradoxical splitting)을 보일 수 있습니다. 위치와 S2 변화가 다릅니다.
  • ④번 승모판 역류(MR): 잡음은 심첨부(Apex)에서 가장 잘 들리는 전수축기 범람성 잡음(Pansystolic murmur)이며, 액와부로 방사됩니다. S2 분열과는 무관합니다.
  • ⑤번 동맥관 개존증(PDA): 잡음은 연속성 잡음(Continuous murmur)으로, 수축기와 이완기에 걸쳐 계속 들립니다. S2 분열보다는 P2가 항진되는 것이 특징입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 8세 남아가 운동 시 호흡곤란을 호소하며 내원했습니다. 신체검진에서 흉골 좌상연에서 거친 수축기 잡음이 촉진되며, 목으로 방사됩니다. S2는 단일음에 가깝게 들립니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 우선 검사: 흉부 X선(심장 확대, 폐혈관 음영 감소 가능), 심전도(우심실 비대 소견 - 우측 편위, 높은 R파 in V1). 2. 확진 검사: 심초음파(Echocardiography). 협착의 위치(판막, 판막하, 판막상), 정도(압력 차이 측정), 우심실 기능을 평가합니다.

치료 계획 (Management Plan): - 경증(우심실-폐동맥 압력차 < 40 mmHg): 특별 치료 없이 정기 관찰. - 중등도 이상(압력차 > 40-50 mmHg, 또는 증상 있음): 풍선 판막 성형술(Balloon Valvuloplasty)이 1차 치료입니다. 실패 또는 해부학적 이상 시 개흉 수술(판막 절개술)을 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 심한 협착이 있는 경우, 심내막염 예방을 위한 항생제 예방요법이 필요할 수 있습니다. 치료하지 않은 중증 협착은 우심실 부전, 부정맥, 돌연사의 위험이 있습니다.

핵심 개념

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