5세 남아, 2주 전 A군 연쇄상구균 인두염을 앓았다. 3일 전부터 여러 관절(무릎, 발목)이 아프고 붓는 이동성 관절염(migratory polyarthritis)과 함께, 심계항진, 흉통을 호소한다. 심초음파 소견은 아래와 같다. 진단은?

GAS 감염 후 2-4주 뒤, Jones 기준(이동성 관절염, 심염, 무도증, 피하 결절, 유연성 홍반)을 만족하는 급성 류마티스열을 시사합니다. 심염(판막 침범)이 가장 심각한 합병증입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 A군 연쇄상구균(Group A Streptococcus, GAS) 인두염 감염 후 2주 경과한 소아에서, 이동성 다발성 관절염과 심장 증상(심계항진, 흉통)을 보입니다. 심초음파에서 승모판 역류와 심낭 삼출 소견이 확인되었습니다. 이는 급성 류마티스열(Acute Rheumatic Fever, ARF)의 전형적인 임상 양상입니다.

정답 근거 및 기전: 급성 류마티스열은 GAS 인두염에 대한 자가면역 반응으로 발생합니다. GAS의 M 단백질과 인체 조직(심장, 관절, 피부, 뇌) 사이의 분자 모방(Molecular mimicry)이 핵심 기전입니다. Jones 기준(Major criteria: 심염, 다발성 관절염, 무도증, 피하 결절, 유연성 홍반)을 적용하면, 이 환자는 Pathognomonic!한 심염(Carditis)과 다발성 관절염(Polyarthritis)이라는 두 가지 Major criteria를 충족합니다. 심초음파 소견은 심염(판막염, 심낭염)을 객관적으로 확인한 것입니다. GAS 감염의 증거(과거력)와 함께 Major criteria 2개가 있으므로 진단이 가능합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 반응성 관절염(Reactive Arthritis): 감염(주로 장내균, 클라미디아) 후 발생하지만, 심장 판막 침범은 매우 드뭅니다. 또한 관절염은 비대칭성, 하지 위주인 경우가 많지만, ARF처럼 '이동성'은 아닙니다.
② 연쇄상구균 감염 후 급성 사구체신염(PSGN): 감별 포인트! 동일한 원인균(GAS)이지만, 피부 감염 후 더 흔하며, 주요 증상은 혈뇨, 부종, 고혈압 등의 신장 증상입니다. 관절염이나 심염은 주요 증상이 아닙니다.
③ 소아 특발성 관절염(JIA): 만성 관절염(6주 이상 지속)이 특징이며, 감염과의 명확한 시간적 연관성이 없습니다. 또한 심장 판막을 직접 침범하는 것은 드뭅니다.
④ 패혈성 관절염(Septic Arthritis): 급성으로 발병하는 단일 관절의 심한 통증, 발적, 열감이 특징이며, 균혈증과 동반됩니다. 이동성 다발성 관절염과는 양상이 다르고, 심장 침범 소견은 보조 증상에 불과합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 5세 남아, GAS 인두염 병력 후 2주, 이동성 관절염 및 심장 증상으로 내원.
진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 철저한 신체 검진(심잡음 청진, 관절 검사, 피부 병변 확인)과 심초음파가 1순위입니다. 이미 시행되어 심염 소견을 확인했습니다. 2. 확진을 위한 검사: Jones 기준을 적용하는 것이 확진입니다. GAS 감염 증거를 뒷받침하기 위해 항스트렙토라이신 O(ASO) 역가 검사를 시행할 수 있습니다.
치료 계획: 1. 급성기 치료: 심염이 있으므로 베타차단제를 고려하여 심장 부담을 줄입니다. 관절염에는 아스피린(Aspirin) 또는 NSAIDs를 사용합니다. 2. 2차 예방(가장 중요!): 재발을 방지하기 위해 장기적인 항생제 예방 요법이 필수입니다. 벤자틴 페니실린 G(Benzathine penicillin G) 근육 주사를 3-4주마다 또는 매일 페니실린 V(Penicillin V) 경구 복용을 합니다. 기간은 심염 유무에 따라 10년 또는 평생까지 권장됩니다.
주의사항: 급성 류마티스열은 판막 손상을 유발하여 만성 류마티스성 심장병(Rheumatic Heart Disease, RHD)으로 이어질 수 있습니다. 따라서 정기적인 심초음파 추적 관찰이 필요합니다.