53세 여성이 8개월간 무월경 상태이다가 최근 질출혈이 발생했다. V/S 130/80 mmHg, 75회/분. 이 환자를 '폐경 이행기 후기'로 진단한다. 이 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 검사는?

폐경 이행기(Perimenopause)는 배란이 불규칙하여(무배란), unopposed estrogen에 노출될 위험이 있습니다. 이 시기의 비정상 자궁출혈(AUB)은 '자궁내막 증식증 또는 암'을 감별하기 위해 반드시 자궁내막 검사(초음파, 생검)를 1순위로 시행해야 합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 53세 여성으로 8개월간 무월경 후 질출혈이 발생했습니다. 이는 전형적인 폐경 후 출혈(Postmenopausal bleeding)의 정의에 부합합니다. 폐경 후 출혈은 자궁내막암(Endometrial cancer)의 가장 흔한 증상이므로, 반드시 악성 종양을 배제하는 것이 최우선 평가 목표입니다.

핵심! 폐경 후 출혈의 진단적 접근에서 가장 먼저 시행해야 할 검사는 자궁내막 생검(Endometrial biopsy) 또는 경질 초음파(Transvaginal ultrasound)입니다. 경질 초음파에서 자궁내막 두께가 4-5mm 이상이면 생검이 필요합니다. 이는 모든 가이드라인에서 강조하는 '암 배제'를 위한 필수 첫 단계입니다.

오답 분석:
① DEXA 골밀도 검사: 골다공증 선별 검사로, 폐경 후 여성에게 중요하지만 출혈이라는 응급 평가가 필요한 증상이 있을 때는 우선순위가 아닙니다.
② MHT(EPT): 출혈 원인이 규명되기 전에 호르몬 치료를 시작하는 것은 금기입니다. 특히 자궁내막암을 촉진시킬 위험이 있습니다.
③ 혈청 FSH 및 E2 검사: 폐경 상태를 확인하는 데 도움은 되지만, 이미 8개월 무월경 후 출혈이 있어 임상적으로 폐경 후 상태가 의심됩니다. 이 검사는 출혈의 원인을 규명하지 못합니다.
⑤ 안면 홍조 치료: 증상 완화를 위한 치료로, 역시 출혈 평가보다 후순위입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 53세 여성, 8개월 무월경 후 질출혈. 혈압 130/80, 맥박 75.
진단적 접근:
1. 가장 먼저: 경질 초음파로 자궁내막 두께 측정. 두께가 ≥5mm (또는 ≥4mm in high-risk)이면 자궁내막 생검 시행.
2. 생검 결과에 따른 다음 단계:
- 양성/단순 증식증: 프로게스틴 치료 고려.
- 비정형 증식증/암: 적절한 수술(자궁적출술 등) 계획.
주의사항: 출혈 원인이 명확히 규명되기 전까지는 어떤 형태의 에스트로겐 단독 요법도 절대 시작해서는 안 됩니다. 핵심 알고리즘 폐경 후 출혈 → 1. 경질 초음파(자궁내막 두께 측정) → 두께 ≥5mm → 2. 자궁내막 생검 → 결과에 따른 치료 (양성: 관찰/약물, 비정형/암: 수술) 감별 진단 table

원인	특징/감별 포인트
자궁내막암	가장 중요한 감별. 무통성 출혈, 비만, 당뇨, 무배란 병력이 위험인자.
자궁내막 증식증	Unopposed estrogen 노출로 인한 양성 병변. 생검으로 진단.
자궁내막 용종	초음파에서 국소적 병변으로 보일 수 있음.
위축성 질염	에스트로겐 결핍으로 인한 점막 취약. 출혈량이 적은 경우 많음.

약물 포인트 - 프로게스틴(Progestin): 자궁내막 증식증 치료에 사용. 에스트로겐의 증식 효과를 길항하여 내막을 안정화시킵니다. - MHT(Menopausal Hormone Therapy): 출혈 원인 규명 후, 증상 조절을 위해 고려할 수 있지만, 가능한 한 최소 용량, 최단 기간 사용이 원칙입니다. KMLE 족보 암기법 "폐경 후 피 나면, 초음파 먼저 봐라"
폐경 후 출혈(Postmenopausal bleeding) = 먼저 자궁내막 평가(초음파/생검). 최신 가이드라인 변화 과거에는 모든 폐경 후 출혈에 즉시 진단적 소파술(D&C)을 시행했지만, 현재는 침습성이 적은 경질 초음파가 선별 검사로 먼저 시행되어, 내막 두께가 얇은 저위험군에서는 불필요한 생검을 피할 수 있습니다.