57세 여성이 폐경 후 질 출혈로 내원하였다. 폐경된 지 4년이 경과하였으며 호르몬 대체 요법은 받지 않고 있다. 초음파 검사는 아래와 같다. 가장 적절한 다음 조치는?

폐경 후 출혈에서 자궁내막 두께 >4-5mm 또는 불균질한 에코는 자궁내막암 배제를 위한 조직검사 적응증이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 폐경 후 질 출혈(Postmenopausal bleeding)을 주소로 내원했습니다. 폐경 후 출혈은 자궁내막암(Endometrial cancer)의 가장 흔한 증상이며, 반드시 악성 종양을 배제해야 하는 중요한 징후입니다.

진단적 접근: 폐경 후 출혈 환자에서 가장 먼저 시행해야 하는 검사는 경질 초음파(Transvaginal ultrasound)입니다. 이 검사는 자궁내막 두께(Endometrial thickness)를 측정하는 데 사용됩니다. 일반적으로, 폐경 후 여성에서 자궁내막 두께가 4mm 미만이면 자궁내막암의 위험이 매우 낮아 경과 관찰이 가능합니다. 그러나 이 환자의 경우, 초음파 소견이 두께 6mm (4mm 초과)이고 "불균질한 에코"를 보입니다. 불균질한 에코는 내막의 국소적 비후나 용종, 심지어 암을 시사할 수 있어 더욱 위험한 소견입니다.

핵심! 정답 근거: 폐경 후 출혈 환자에서 초음파상 자궁내막 두께가 >4-5mm이거나, 두께와 관계없이 불균질한 에코가 관찰되면, 다음 단계는 반드시 자궁내막 조직검사(Endometrial biopsy)입니다. 이는 자궁내막암을 확진하거나 배제하기 위한 Pathognomonic!인 표준 진단 절차입니다. 조직검사를 통해 암, 과형성, 용종 등 정확한 병리를 알 수 있습니다.

오답 분석: ① 감별 포인트! 경과 관찰은 내막 두께가 4mm 미만이고 증상이 없는 경우에만 고려할 수 있습니다. 이 환자에게는 적절하지 않습니다. ② 감별 포인트! 에스트로겐 투여는 절대 금기입니다. 폐경 후 출혈의 원인이 자궁내막암일 수 있는데, 에스트로겐은 자궁내막암의 성장을 촉진할 위험이 있습니다. ③ 감별 포인트! 프로게스틴 투여는 자궁내막 과형성(Endometrial hyperplasia)의 치료에 사용될 수 있지만, 그 전에 반드시 조직검사를 통해 진단을 확정해야 합니다. 암을 배제하지 않고 투약하는 것은 위험합니다. ④ 감별 포인트! 자궁적출술은 자궁내막암이 확진된 후의 치료법입니다. 진단 없이 바로 수술을 시행하는 것은 적절하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 57세 여성, 폐경 후 4년, 호르몬 치료 무. 주소: 폐경 후 질 출혈.
진단적 접근: 1. 첫 번째 조치: 병력 청취 및 신체검사 (질경 검사 포함). 2. 가장 먼저 할 검사: 경질 초음파 (자궁내막 두께 측정). 3. 확진 검사: 초음파 소견이 비정상(두께 >4-5mm 또는 불균질 에코)인 경우 → 자궁내막 조직검사 (파이프라인 생검 등). 4. 추가 검사: 조직검사 결과가 불충분하거나 지속적으로 출혈이 있는 경우 → 자궁경 검사(Hysteroscopy) 및 소파술(D&C).
치료 계획: 조직검사 결과에 따라 결정. - 양성/무증상성 위축: 경과 관찰. - 단순성/복합성 과형성: 프로게스틴 치료 및 추적 관찰. - 자궁내막암: 병기 결정 후 수술(자궁적출술) 등 적절한 치료.
주의사항: 폐경 후 출혈 환자에게 진단 없이 호르몬 요법을 시작해서는 안 됩니다. 특히 에스트로겐 단독 요법은 금기입니다.