36세 여성이 월경량 감소를 주소로 내원하였다. 최근 1년간 월경 기간이 2-3일로 짧아지고 양이 매우 적어짐. 월경주기는 규칙적(28일). 과거력: 3년 전 제왕절개 분만 후 자궁내막염으로 치료받음. 프로게스테론 유발 검사 시행 후 소퇴성 출혈 없음. 다음 검사는?

프로게스테론 유발 검사 음성이면 에스트로겐 부족 또는 자궁성 문제를 의미한다. 에스트로겐-프로게스테론 연속 투여 후에도 출혈이 없으면 자궁성 무월경(예: Asherman 증후군)을 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 월경량 감소를 주소로 내원했으며, 프로게스테론 유발 검사에서 소퇴성 출혈이 없었습니다(음성). 이는 핵심 단서입니다.

진단적 접근: 무월경(Amenorrhea) 또는 월경량 감소의 평가에서, 프로게스테론 유발 검사는 1차 선별 검사로 사용됩니다. 프로게스테론을 투여해도 출혈이 일어나지 않는다는 것은 두 가지 가능성을 시사합니다: 1) 에스트로겐이 충분히 생성되지 않아 자궁내막이 증식되지 않은 상태이거나, 2) 자궁 자체에 문제가 있어(자궁성 무월경) 출혈이 불가능한 상태입니다.

정답 근거: 프로게스테론 유발 검사가 음성일 때의 다음 단계는 에스트로겐-프로게스테론 연속 투여 검사입니다. 에스트로겐을 먼저 투여해 자궁내막을 증식시킨 후, 프로게스테론을 추가하여 철회합니다. 이 검사에서도 출혈이 없으면, 자궁내막에 손상이 있어 증식 자체가 불가능한 자궁성 원인이 확실시됩니다. 환자의 과거력(제왕절개 후 자궁내막염)은 애셔만 증후군(Asherman syndrome)을 매우 강력하게 시사합니다. 따라서 정답은 에스트로겐-프로게스테론 연속 투여 검사입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! FSH, LH 측정은 프로게스테론 유발 검사에서 출혈이 있었을 경우(양성)에 시행하는 검사입니다. 양성 결과는 배란이 일어나지 않지만 에스트로겐은 충분히 생성되고 있음을 의미하므로, 그 원인(뇌하수체, 시상하부, 난소)을 찾기 위해 FSH/LH를 측정합니다.
③ 프로락틴 측정은 무월경의 일반적인 평가에 포함되지만, 이 환자처럼 프로게스테론 유발 검사가 음성인 경우, 고프로락틴혈증보다는 에스트로겐 부족 또는 자궁성 원인을 먼저 평가해야 합니다.
④ 염색체 검사는 1차성 무월경(초경이 없는 경우)이나 조기 난소 부전에서 고려됩니다. 이 환자는 2차성 무월경/월경량 감소의 양상을 보입니다.
⑤ 갑상선 기능 검사도 무월경의 일반적인 평가에 포함되나, 프로게스테론 유발 검사 음성 후의 알고리즘상 우선순위가 낮습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 36세 여성, 월경량 감소. 규칙적인 28일 주기지만 기간과 양이 현저히 감소. 과거력: 제왕절개 후 자궁내막염.
진단적 접근: 1. 프로게스테론 유발 검사 (이미 시행됨, 음성) → 1차 선별. 2. 에스트로겐-프로게스테론 연속 투여 검사 (다음 단계) → 자궁성 원인 확인. 3. 확진: 자궁경 검사(Hysteroscopy) 및 자궁조영술(Hysterosalpingography)을 통해 자궁강 내 유착을 직접 확인.
치료 계획: 애셔만 증후군이 확진되면, 자궁경을 이용한 유착 절제술이 치료의 근간입니다. 수술 후 에스트로겐 투여로 자궁내막 재생을 촉진하고, 재유착 방지를 위해 자궁내 장치(IUD)를 일시적으로 삽입하기도 합니다.
주의사항: 치료 후에도 월경량이 정상으로 회복되지 않거나 불임이 지속될 수 있습니다. 재유찰의 위험이 있으므로 정기적인 추적 관찰이 필요합니다.