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산과 총론
문제

제왕절개술을 위해 복벽을 절개할 때, 정중선 절개(midline incision)가 아닌 가로 절개(Pfannenstiel incision)를 시행할 경우, 피부 절개 후 복직근(rectus abdominis m.)에 도달하기까지 순서대로 절개하는 해부학적 층은?

해설
Pfannenstiel 절개 시 피부 절개 후 만나는 피하 지방층은 표층의 캠퍼 근막(Camper's fascia, 지방층)과 심층의 스카르파 근막(Scarpa's fascia, 막양층)으로 나뉩니다. 이 두 층을 절개한 후에 단단한 복직근막 전층(anterior rectus sheath)이 나타나며, 이를 가로로 절개합니다. (이후 복직근은 절개하지 않고 중앙에서 분리합니다.)
같은 주제 다음 문제산과적 진골반(true pelvis)의 입구를 구성하는 해부학적 경계(pelvic brim)에 해당하지 않는 것은?

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 문제는 산과에서 흔히 사용하는 Pfannenstiel 절개의 정확한 해부학적 경로를 묻는 문제입니다. 정중선 절개와 달리, 가로 절개는 미용적 이점이 뛰어나고 복벽의 신경 혈관 손상을 줄일 수 있어 제왕절개술의 표준 접근법 중 하나입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 문제는 "피부 절개 후 복직근에 도달하기까지"의 순서를 묻고 있습니다. 여기서 핵심은 감별 포인트! 복직근에 "도달하기까지"라는 말은 복직근 자체를 절개하는 것이 아니라, 그 앞의 장벽들을 통과하는 과정을 의미합니다. Pfannenstiel 절개에서는 복직근을 절개하지 않고, 중앙에서 좌우로 박리(blunt dissection)하여 접근합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ②번입니다. 복벽의 해부학적 층을 표층부터 심층으로 나열하면 다음과 같습니다.
  1. 피부(Skin)
  2. 피하조직(Subcutaneous tissue): 이는 다시 두 층으로 구분됩니다.
    • 캠퍼 근막(Camper's fascia): 표층의 지방이 풍부한 층입니다.
    • 스카르파 근막(Scarpa's fascia): 심층의 비교적 치밀한 막양(膜樣, membranous) 층입니다.
  3. 복직근막 전층(Anterior rectus sheath): 복직근을 싸고 있는 단단한 근막입니다. Pfannenstiel 절개에서는 이 층을 가로로 절개한 후, 복직근을 박리합니다.
따라서 "피부 -> 캠퍼 근막 -> 스카르파 근막 -> 복직근막 전층" 순서가 정확한 해부학적 경로입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
  • ①번: "피부 - 복직근막 전층 - 복직근"은 정중선 절개의 경로와 유사합니다. Pfannenstiel 절개에서는 피하 지방층(캠퍼, 스카르파)을 반드시 통과합니다.
  • ③번: "스카르파 -> 캠퍼" 순서가 뒤바뀌었습니다. 표층부터 심층으로 가야 하므로, 캠퍼(지방층)가 먼저고, 그 다음이 스카르파(막양층)입니다.
  • ④번: "피부 - 복직근막 전층 - 복막"은 복직근을 완전히 건너뛰고 복막에 도달하는 과정을 설명하는데, 이는 복직근을 통과하지 않는 비정상적인 경로입니다.
  • ⑤번: "피부 - 캠퍼 근막 - 복직근 - 복막"은 스카르파 근막과 복직근막 전층을 생략하고, 복직근을 직접 절개하는 잘못된 경로입니다. Pfannenstiel 절개에서는 복직근을 절개하지 않습니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 32세 임신 39주 여성이 제왕절개술을 위해 수술실에 들어왔습니다. 산과 의사는 미용과 회복을 고려하여 하복부 피부 주름선을 따라 가로 절개(Pfannenstiel incision)를 계획합니다.

수술적 접근 (Surgical Approach):
  1. 피부 절개: 치골 결합 상방 약 2-3cm의 피부 주름선을 따라 가로 절개.
  2. 피하조직 박리: 지방이 많은 캠퍼 근막과 그 아래의 스카르파 근막을 절개/박리합니다. 스카르파 근막 아래에는 얇은 얕은 근막(Superficial fascia)이 있을 수 있습니다.
  3. 복직근막 절개: 단단한 복직근막 전층이 노출됩니다. 이를 가로로 절개합니다.
  4. 복직근 박리: 절개된 복직근막 전층의 상하 엽(flap)을 박리하여 들어 올린 후, 복직근을 절개하지 않고 중앙 백선(linea alba)을 따라 좌우의 복직근을 무딘 방법(blunt dissection)으로 분리합니다.
  5. 복막 절개: 복막을 절개한 후 자궁에 도달합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning):
  • 급한 응급 상황(예: 태아 곤란증, 자궁 파열)에서는 정중선 절개가 더 빠른 접근이 가능할 수 있습니다.
  • 과거 복부 수술력이 있어 유착이 있을 경우, 해부학적 경계가 불분명해질 수 있어 주의가 필요합니다.
레지던트 선배의 팁 "해부학은 그림으로 외우는 게 최고예요! 캠퍼(Camper)는 '캠핑'할 때 살이 찐다는 이미지로 지방층, 스카르파(Scarpa)는 '스카프'처럼 얇은 막이라는 이미지로 막양층이라고 연상하세요. Pfannenstiel 절개는 '복직근을 보호한다'는 개념이 핵심이에요. 복직근을 절개하지 않고 갈라내기 때문에, 수술 후 통증이 덜하고 복부 힘의 회복이 더 좋죠."
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