70세 남성이 무통성 황달로 내원했다. CT상 간문부(Hilar)에 종괴가 관찰되고, 좌/우 간관(LHD/RHD)의 2차 분지(secondary branches)까지 모두 침범한 소견(Bismuth-Corlette Type IV)을 보였다. 이 환자의 치료 방침으로 가장 적절한 것은?
1즉각적인 근치적 절제술 (간 절제술)
2즉각적인 췌십이지장 절제술 (Whipple)
3수술적 절제가 불가능(Unresectable)하여 고식적 배액술(PTBD) 및 항암 치료✓ 정답
4내시경 스텐트 삽입술 (ERCP) 단독
5경과 관찰
해설
간문부 담관암 Bismuth-Corlette Type IV(양측 2차 분지 침범)는 양측 간동맥/문맥 침범 가능성이 높아 수술적 절제가 불가능한(unresectable) 경우가 대부분입니다. 치료는 고식적 담도 배액(주로 PTBD, 양측) 및 항암/방사선 치료가 됩니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 무통성 황달을 보이는 70세 남성으로, CT에서 간문부 담관암(Klatskin tumor)이 의심되며, Bismuth-Corlette Type IV (좌우 간관 2차 분지까지 모두 침범)로 분류되었습니다.
진단 및 치료 원칙: 간문부 담관암의 수술 가능성(Resectability)은 종양의 국소 침범 범위에 따라 결정됩니다. Pathognomonic! Bismuth-Corlette 분류는 수술 계획을 세우는 데 필수적인 도구입니다. Type I, II는 근치적 절제 가능성이 높지만, Type III (한쪽 2차 분지 침범)와 Type IV (양쪽 2차 분지 침범)는 수술적 절제가 매우 어렵거나 불가능(Unresectable)한 경우가 대부분입니다. 특히 Type IV는 양측 간동맥이나 문맥 침범 가능성이 매우 높아, 무리한 절제를 시도하면 잔여 간 실질이 부족해 간부전에 이를 위험이 큽니다.
정답 근거: 따라서 이 환자에게 가장 적절한 치료 방침은 고식적 치료(Palliative care)입니다. 황달을 해소하기 위한 담도 배액(PTBD 또는 내시경적 배액)과 함께, 항암 화학요법(Chemotherapy)이 표준 치료로 권고됩니다. 선택지 3번은 이 원칙을 정확히 반영하고 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성, 무통성 진행성 황달이 주소. CT 결과: 간문부 종괴, Bismuth-Corlette Type IV.
진단적 접근:
1. 확진: 담도 조영술(PTBD 경로 또는 ERCP)을 통한 조직 생검 또는 세포학 검사.
2. 병기 결정: 복부 CT/MRI, MRCP로 국소 침범 정도(혈관 침범, 림프절 전이) 및 원격 전이 유무 평가.
3. 기능 평가: 황달 지표, 간기능, 잔여 간 용적 평가.
치료 계획:
11단계: 담도 감압- 황달을 해소하여 간기능을 보존하고 항암 치료를 가능하게 함. Type IV의 경우 양측 담관이 막혔으므로, 양측 PTBD가 일반적입니다.
22단계: 전신 치료- Gemcitabine + Cisplatin 병용 요법이 표준 1차 항암 요법입니다.
33단계: 지지 요법- 통증 조절, 영양 지원, 담도염 예방 및 치료.
주의사항: Type IV 병변에 대해 무리한 근치적 절제술을 시도하는 것은 금기입니다. 이는 수술 사망률을 급격히 높이고, 삶의 질을 악화시키며, 생존 기간 연장에 도움이 되지 않습니다.