KMLE 핵심 해설
이 환자는 고령 여성으로 복통, 구토, 복부 팽만을 보이며, 복부 X-ray에서 Rigler's triad(소장 폐쇄, 담도 내 공기, 이소성 석회화)가 확인되었습니다. 이는 담석성 장폐색(Gallstone ileus)의 특징적인 소견으로, 담석이 담낭-장 누공을 통해 장관으로 들어가 회장 말단부를 막아 기계적 장폐색을 일으킨 경우입니다.
정답 근거 및 기전
핵심! 담석성 장폐색의 1차 수술 목표는 장폐색의 해소입니다. 환자는 대부분 고령에 동반 질환이 많아 수술 위험이 높습니다. 따라서 가장 간단하고 빠르게 장폐색 원인(담석)을 제거하는 장 절개술(Enterotomy)을 통한 담석 제거술이 1차 치료 원칙입니다. 담낭 절제술과 누공 폐쇄는 2차적으로 고려하는 선택적 수술입니다.
오답 분석 감별 포인트! ②번 담낭 절제술+누공 폐쇄+장 절제술은 원인을 근본적으로 제거하는 수술이지만, 수술 범위가 넓고 시간이 길어 고령/고위험군 환자에게는 1차 선택이 아닙니다. ①번 췌십이지장 절제술은 췌두부암 등에 시행하는 대수술입니다. ④번 ERCP는 담관 결석 제거용이며, 장폐색을 해결할 수 없습니다. ⑤번 결장 절제술은 결장암 등에 시행하며, 담석성 장폐색의 폐색 부위는 대개 회장입니다.
치료 알고리즘
1. 1차 목표 (응급): 장 절개술(Enterotomy) → 담석 제거 → 장폐색 해소.
2. 2차 목표 (선택적): 동일 수술 중 또는 추후에 담낭 절제술 및 누공 폐쇄술을 고려 (재발 방지). 단, 환자 상태가 허용하지 않으면 생략 가능.
핵심 알고리즘
고령 + 복통/구토/팽만 + Rigler's triad → 담석성 장폐색(Gallstone ileus) 진단 → 수액 공급, 전해질 교정 → 1차 수술: 장 절개술(Enterotomy) 및 담석 제거 → 환자 상태 양호 시 동시 담낭 절제술/누공 폐쇄술 고려 → 상태 불량 시 1차 수술만으로 종료.
감별 진단 table
질환
주요 증상/소견
X-ray 특징
치료 원칙
담석성 장폐색
고령, 급성 장폐색 증상
Rigler's triad
장 절개술 및 담석 제거 (1차)
유착성 장폐색
과거 복부 수술력
소장 팽만, 공기-액체면
보존적 치료 실패 시 유착 절제술
대장암에 의한 폐색
변비/변비, 체중 감소
결장 팽만, 종양 음영
종양 절제술 (일반적으로 1차)
약물 포인트
수술 전후 관리: 광범위 항생제(예: 2세대 세팔로스포린) 정맥 주사, 대량 수액 요법, 전해질 교정. 진통제는 오피오이드 계열 신중 사용 (장 운동 억제).
KMLE 족보 암기법Rigler's triad 암기법: "소, 담, 석" (소장 폐쇄, 담도 내 공기, 이소성 석회화). 수술 원칙 암기법: "고령이면 간단하게 먼저 뚫어!" → 1차: 장 절개술(Enterotomy).
최신 가이드라인 변화
과거에는 동시 담낭 절제술을 더 적극 권장했으나, 현재는 환자 상태를 최우선으로 평가하는 개별화 접근이 강조됩니다. 복강경 수술도 가능성이 높은 경우 시도될 수 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 80세 여성, 복통/구토/복부 팽만으로 내원. 과거력: 고혈압, 당뇨. 복부 X-ray: Rigler's triad 확인.진단적 접근: 1. 복부 X-ray (진단적) → 2. 복부 CT (누공 위치 및 담석 크기 확인, 다른 원인 배제) → 3. 기본 혈액 검사 (탈수, 감염 평가).치료 계획: 1. 수액 공격적 정맥 주사, NG tube(Nasogastric tube) 삽입 감압, 항생제. 2. 수술실로 이동 → 장 절개술(Enterotomy) 및 담석 제거. 3. 수술 중 담낭 상태 및 환자 안정도 평가 후 담낭 절제술/누공 폐쇄술 결정.주의사항: 수술 전 빠른 교정 없이 마취하면 저혈압, 신부전 위험 급증. 수술 후 장관 문합 부위 누출 주의.
레지던트 선배의 팁
"이 문제는 '1차 수술적 치료'와 '가장 적절한'을 물었죠. 고령 환자에서 복잡한 수술(②번)은 위험도가 너무 높아요. KMLE에서는 '생명을 위협하는 응급 상황(장폐색)을 가장 빠르고 안전하게 해결하는 것'이 1차 목표라는 원칙을 꼭 기억하세요. Rigler's triad 보이면 담석성 장폐색, 1차 치료는 장 절개술!"