60세 남성이 반복적인 담관염(RPC)으로 내원했다. ERCP상 총담관(CBD)에 2cm 크기의 거대 담석이 박혀(impacted) 있었고, 내시경 쇄석술(EPLBD) 및 바스켓(basket) 제거술에 2회 실패했다. 이 환자(난치성 CBD stone)의 치료로 적절한 것은?
해당없음
1항생제 장기 복용
2경피적 담도 배액술 (PTBD)만 시행
3복강경(또가 개복)하 총담관 절개술 및 담석 제거술 (Laparoscopic/Open Common Bile Duct Exploration, LCBDE/OCBDE)✓ 정답
4췌십이지장 절제술 (Whipple)
5간 이식
해설
ERCP로 제거에 실패한 거대/다발성 총담관 결석(Refractory CBD stone)은 외과적 수술 적응증이 됩니다. 복강경 또는 개복으로 총담관(CBD)을 직접 절개(Choledochotomy)하여 결석을 제거(CBDE)하고, T-tube를 삽입하거나 1차 봉합합니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 반복적인 담관염(Recurrent Pyogenic Cholangitis, RPC)과 난치성 총담관 결석(Refractory CBD stone)을 가진 증례입니다. 내시경적 역행성 췌담도 조영술(ERCP)과 내시경적 유두부 풍선 확장술(EPLBD) 및 바스켓 제거술에 두 번 실패했습니다. 이는 결석이 너무 크거나 단단하여 내시경적 접근으로 제거가 불가능한 상태를 의미합니다.
핵심! 내시경적 치료에 실패한 난치성 총담관 결석의 표준 치료는 외과적 총담관 절개술 및 담석 제거술(CBDE)입니다. 복강경 접근법(LCBDE)이 가능하면 최소 침습적으로 시행할 수 있으며, 불가능할 경우 개복 수술(OCBDE)로 진행합니다. 이는 결석을 직접 제거하고 담도의 개통성을 회복시키는 확실한 방법입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 60세 남성, 반복적인 우상복부 통증/발열(담관염)으로 내원. ERCP에서 총담관(CBD)에 2cm 크기의 거대 담석이 박혀(impacted) 있음 확인. 내시경적 치료(EPLBD + 바스켓) 2회 시도했으나 실패.
진단적 접근: 진단은 이미 ERCP로 확정되었습니다. 현재 문제는 치료법 선택입니다. 내시경 치료 실패 후, 다음 단계로 복부 CT나 MRCP를 통해 담석의 정확한 위치, 크기, 수, 그리고 담관의 해부학적 구조를 다시 평가하여 수술 계획을 세우는 것이 일반적입니다.
치료 계획: 1차 치료는 LCBDE 또는 OCBDE입니다. 수술 중 담관조영술을 통해 결석 제거를 확인하고, T-tube를 삽입하거나 1차 봉합을 합니다. 담낭이 존재한다면 동시에 담낭절제술(Cholecystectomy)을 시행하는 것이 원칙입니다.
주의사항: 단순히 경피적 담도 배액술(PTBD)만으로는 결석을 제거할 수 없으며, 일시적인 감압 목적에 불과합니다. 췌십이지장 절제술(Whipple)은 악성 종양이나 국소적 침습을 보이는 양성 질환이 있을 때 시행하는 광범위한 수술로, 단순 난치성 결석에는 과도한 치료입니다.
반복적인 담관염 (Recurrent Pyogenic Cholangitis, RPC) — 동아시아인에 호발하는 질환으로, 간내·외 담관에 담석과 협착이 반복되어 발생하는 세균성 담관염. '동양간질흡충증'과 관련이 깊으나, 현재는 담즙 정체와 세균 감염의 악순환이 주요 병인으로 여겨짐.
내시경적 역행성 췌담도 조영술 (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP) — 내시경을 통해 십이지장 유두부에 도달한 후 카테터를 삽입해 조영제를 주입하여 담관과 췌관을 조영하는 진단 및 치료 시술. 담석 제거, 스텐트 삽입, 조직 검사 등이 가능.
총담관 절개술 (Common Bile Duct Exploration, CBDE) — 내시경적 치료에 실패한 총담관 결석의 표준 외과적 치료법. 복강경(LCBDE) 또는 개복(OCBDE)을 통해 총담관을 직접 절개(Choledochotomy)하여 결석을 제거한 후 T-tube를 배액하거나 1차 봉합을 시행.
경피적 담도 배액술 (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, PTBD) — 초음파 또는 X선 유도 하에 피부와 간을 통해 담관에 카테터를 삽입하여 담즙을 배액하는 시술. 담관염의 감압, 폐쇄성 황달의 완화, 또는 수술 전 준비 목적으로 사용됨.
내시경적 유두부 풍선 확장술 (Endoscopic Papillary Large Balloon Dilation, EPLBD) — ERCP 중 큰 풍선(12-20mm)으로 유두부를 확장하여 큰 담석을 제거하기 쉽게 만드는 시술. 기존의 유두부 괄약근 절개술(EST)과 병행하거나 단독으로 시행됨.