급성 담낭염 환자가 복강경 담낭 절제술(LC)을 받았다. 수술 시야(Laparoscopic view)에서, 담낭(GB)이 심하게 위축(contracted)되어 있고, 담낭 경부(neck)와 총간관(CHD) 사이에 누공(fistula)이 형성되어 있었으며, 담석이 총간관 내로 이동해 있었다(Mirizzi syndrome, Csendes Type III). 가장 적절한 수술 술기는?
해당없음
1즉시 복강경 수술을 중단하고 ERCP 시행
2담낭 아전절제술(Subtotal cholecystectomy) 및 누공 봉합, T-tube 삽입✓ 정답
3복강경하 췌십이지장 절제술 (Whipple)
4간관-공장 문합술 (Hepaticojejunostomy)
5단순 담낭 절제술 강행
해설
미리찌 증후군(Mirizzi) Type II-IV는 담낭-담도 누공(Fistula)이 동반된 경우입니다. 이때 총간관(CHD)을 담낭으로 오인하여 절제(BDI)할 위험이 매우 높습니다. 가장 안전한 술기는 1) 담낭을 아전절제(Subtotal)하고, 2) 누공 부위를 봉합(Repair)하며, 3) 필요시 T-tube를 삽입하여 담즙 배액 및 협착을 방지하는 것입니다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 복잡한 담도계 수술 상황에서 가장 안전하고 적절한 술기를 선택하는 능력을 평가합니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 급성 담낭염(Acute cholecystitis)으로 복강경 담낭 절제술(LC)을 받는 중입니다. 수술 중 발견된 소견은 미리찌 증후군(Mirizzi syndrome)의 전형적인 모습입니다: 심하게 위축된 담낭, 담낭 경부와 총간관(CHD) 사이의 누공, 그리고 총간관 내로 이동한 담석. 특히 Csendes 분류 Type III는 담낭-담도 누공이 총간관의 2/3 이상을 침범한 상태를 의미하며, 해부학적 구조가 심하게 변형되어 있어 수술 난이도가 매우 높습니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 미리찌 증후군 Type II 이상에서 가장 큰 위험은 해부학적 변형으로 인해 담도 손상(BDI, Bile Duct Injury)을 초래할 수 있다는 점입니다. 총간관을 담낭관으로 오인하여 잘라버리는 치명적인 합병증이 발생하기 쉽죠. 따라서 이 경우의 수술 원칙은 "안전한 절제"와 "담도 보존"입니다. 담낭 아전절제술(Subtotal cholecystectomy)은 담낭의 위험한 경부(neck) 부위를 남기고, 담낭의 나머지 부분만 제거하여 담도 손상 위험을 최소화합니다. 누공을 봉합하고 T-tube를 삽입하는 것은 담즙 누출을 방지하고, 수술 후 일시적인 담즙 배액 및 후기 담도 협착을 예방하기 위한 표준적인 조치입니다. 이것이 현재 가이드라인에서 권장되는 최선의 접근법입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 65세 남성, 우상복부 통증과 발열로 내원. 초음파상 급성 담낭염 및 담낭경부 담석 소견. 복강경 담낭 절제술 시행 중.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 수술 전 CT나 MRCP로 미리찌 증후군을 의심할 수는 있지만, 최종 진단은 수술 중 발견(intraoperative finding)으로 이루어지는 경우가 많습니다. 수술 중 담낭이 심하게 염증 및 위축되어 있고, Calot 삼각 해부가 어려울 때는 높은 의심 지수를 가져야 합니다.
치료 계획 (Management Plan): 1) 담낭 아전절제술 수행 (담낭 벽의 안전한 부분까지 제거). 2) 담낭 잔여부의 점막을 소작(cauterization)하여 재발 방지. 3) 누공 부위를 흡수성 봉합사로 봉합. 4) 총간관에 T-tube를 삽입하고 수술 부위 근처에 배액관(drain) 설치.
주의사항 (Contraindications & Warning): 절대 해서는 안 되는 것은 무리한 완전 절제 시도입니다. 만약 수술 중 확신이 서지 않으면, 개복술로 전환(conversion to open surgery)하여 시야를 넓히는 것이 담도 손상을 피하는 현명한 선택입니다.
레지던트 선배의 팁: "미리찌 증후군 문제는 'Csendes Type'을 꼭 확인하세요! Type I(압박만)과 Type II 이상(누공 동반)의 처치가 완전히 달라집니다. Type II 이상에서는 'Subtotal cholecystectomy'가 정답의 강력한 힌트입니다. 담도 손상(BDI)을 내지 않는 것이 이 수술의 최우선 목표라는 걸 기억하세요."
담낭 아전절제술 (Subtotal or Partial Cholecystectomy) — 담낭의 위험한 경부(neck)와 총간관과의 접합 부위를 남기고, 담낭의 나머지 부분을 제거하는 수술법. 해부학적 변형이 심해 완전 절제가 위험할 때 담도 손상을 방지하기 위해 시행합니다.
담도 손상 (Bile Duct Injury, BDI) — 담낭 절제술 중 발생할 수 있는 가장 심각한 합병증. 총간관이나 간관을 잘못 절제하거나 결찰하는 경우로, 장기적인 담도 협착, 간기능 장애, 패혈증 등을 초래할 수 있습니다.
Csendes 분류 (Csendes Classification) — 미리찌 증후군의 중증도 분류. Type I: 총간관 외부 압박만, Type II: 담낭-담도 누공이 총간관 둘레의 1/3 이하, Type III: 누공이 2/3 이하, Type IV: 누공이 총간관 벽을 완전히 파괴.
T-tube — T자 모양의 고무관으로, 총간관 절개부에 삽입하여 담즙을 외부로 배액시키는 역할을 합니다. 담도 수술 후 누출 방지, 잔여 담석 제거 경로, 후기 협착 예방 및 평가에 사용됩니다.