4총간 동맥 (Common hepatic artery)이 상장간막 동맥(SMA)에서 기시하는 경우
5간문맥 (Portal vein)이 간동맥 전방을 주행하는 경우
해설
Moynihan's hump' 또는 'Caterpillar hump'는 우간 동맥(RHA)이 칼로씨 삼각 내에서 담낭관(Cystic duct) 전/상방으로 '혹(hump)'처럼 볼록하게 주행하는, 임상적으로 매우 중요한 혈관 변이입니다. 이를 담낭 동맥(Cystic artery)으로 오인하여 결찰하면 우측 간 괴사를 유발할 수 있습니다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 복강경 담낭 절제술(Laparoscopic Cholecystectomy)에서 가장 위험한 해부학적 변이 중 하나를 묻는 문제입니다. Pathognomonic! 'Moynihan's hump' 또는 'Caterpillar hump'는 우간 동맥(Right Hepatic Artery, RHA)이 칼로씨 삼각(Calot's triangle) 내에서 담낭관(Cystic Duct)의 전방을 아치형으로 주행하는 변이를 의미합니다. 이는 담낭 동맥으로 오인하기 쉬운 모양으로, 수술 중 실수로 결찰하면 우측 간엽의 혈류 공급이 차단되어 치명적인 간 괴사(Liver necrosis)를 초래할 수 있습니다. 따라서 담낭 절제술 시 반드시 인지하고 확인해야 할 핵심 변이입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 50세 남성, 담석증으로 복강경 담낭 절제술을 시행 중입니다. 수술 중 담낭관과 담낭 동맥을 확인하기 위해 칼로씨 삼각을 박리하던 중, 담낭관 전방에서 비정상적으로 두껍고 아치형으로 주행하는 혈관 구조물이 관찰됩니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1) 즉시 수술을 멈추고, 해당 구조물의 주행 경로를 신중하게 추적합니다. 2) 담낭관과 담낭동맥의 정상적인 해부학적 관계(담낭동맥은 보통 담낭관의 후상방에서 기시)를 상기하며, 이 '혹(hump)'이 담낭동맥이 아니라 우간동맥인지 의심합니다. 3. 필요시 담낭동맥의 기시부를 더 근위부에서 찾아보고, 이 구조물이 간문부로 들어가는지 확인합니다.
치료 계획 (Management Plan): Moynihan's hump로 확인되면, 절대 그 구조물을 결찰하지 않습니다. 담낭 절제는 정상적인 담낭동맥을 찾아 결찰하고 진행합니다. 우간동맥 변이는 보존해야 합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 칼로씨 삼각 내에서 담낭관 전방에 위치한 모든 혈관 구조물을 자동적으로 담낭동맥으로 가정하고 결찰하는 것은 위험합니다. 출혈을 두려워하여 서둘러 결찰하지 말고, 정확한 해부학적 확인이 선행되어야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "Moynihan's hump는 '담낭관 위를 타고 넘어가는 혹'이라고 외우세요. 'Hump over the duct'가 키포인트입니다. 수술 중 이 변이를 보면 심장이 덜컥 내려앉지만, 인지하는 것 자체가 가장 중요한 예방법이에요. 'Critical View of Safety'를 확보하는 과정에서 반드시 확인해야 할 사항입니다."
Moynihan's hump — 우간 동맥(Right Hepatic Artery)이 칼로씨 삼각(Calot's triangle) 내에서 담낭관(Cystic Duct)의 전방을 아치형으로 주행하는 해부학적 변이. 담낭동맥으로 오인하여 결찰할 경우 우측 간 괴사를 유발할 수 있어 복강경 담낭 절제술 시 각별히 주의해야 함.
칼로씨 삼각 (Calot's triangle) — 담낭절제술의 핵심 해부학적 영역. 담낭관(Cystic duct), 총간관(Common hepatic duct), 간 아래면(Inferior surface of liver)으로 경계가 이루어지는 삼각형 공간. 담낭동맥(Cystic artery)과 림프절이 위치하며, 다양한 혈관 변이가 존재할 수 있어 'Critical View of Safety'를 확보해야 함.
우간 동맥 (Right Hepatic Artery, RHA) — 간동맥(Proper hepatic artery)에서 갈라져 나와 우측 간엽으로 혈류를 공급하는 동맥. Moynihan's hump 변이 시 담낭관 전방을 주행하며, 이는 담낭동맥의 변이가 아니라 주요 간동맥의 변이임을 인지하는 것이 중요.
담낭 동맥 (Cystic Artery) — 담낭에 혈액을 공급하는 동맥. 일반적으로 우간동맥에서 기시하여 칼로씨 삼각을 통해 담낭 목(Neck)으로 주행함. 정상 변이로 후방 담낭동맥, 이중 담낭동맥 등이 있으며, Moynihan's hump와 구별해야 함.
Critical View of Safety — 복강경 담낭 절제술에서 담관 손상을 방지하기 위한 안전 수술 기법. 칼로씨 삼각의 지방과 림프 조직을 제거하여 담낭관과 담낭동맥만이 간 아래면에 연결된 구조로 만들어, 담낭관과 총담관의 연결부를 명확히 확인한 후에 담낭관과 담낭동맥을 결찰하는 방법.