내항문 괄약근 측방 절개술(LIS)을 시행할 때, 항문관(Anal canal)의 어느 부위에서 절개를 시행하는 것이 표준인가?
1후방 정중선 (Posterior midline, 6시)
2전방 정중선 (Anterior midline, 12시)
3좌측방 (Left lateral, 3시) 또는 우측방 (Right lateral, 9시)✓ 정답
4좌전방 (Left anterior, 1시)
5우후방 (Right posterior, 7시)
해설
항문 열상은 주로 후방(6시)에 발생하지만, LIS 수술은 후방에서 시행하면 열쇠 구멍 변형(keyhole deformity) 및 변실금 위험이 높습니다. 따라서 열상이 없는 측방(Lateral), 주로 좌측방(Left lateral, 3시)에서 내항문 괄약근을 절개하는 것이 표준입니다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 만성 항문 열상(Chronic anal fissure)의 표준 수술적 치료법인 내항문 괄약근 측방 절개술(Lateral Internal Sphincterotomy, LIS)의 정확한 술기를 묻는 것입니다.
진단 및 치료 알고리즘: 항문 열상은 항문관 후방 정중선(6시 방향)에 가장 흔하게 발생합니다. 이는 항문관의 해부학적 구조(외항문 괄약근의 후방 섬유가 약함)와 배변 시 후방에 가해지는 장력이 가장 크기 때문입니다. 1차 치료는 대변 연화제, 좌욕, 국소 니트로글리세린(Nitroglycerin) 또는 칼슘 채널 차단제(Calcium channel blocker) 도포 등 보존적 치료입니다. 보존적 치료에 실패한 만성 항문 열상의 표준 수술적 치료가 LIS입니다.
정답 근거 및 기전: 핵심! LIS의 목적은 항문관 내압을 낮추어 열상의 치유를 돕는 것입니다. 이때 내항문 괄약근의 일부를 절개합니다. 감별 포인트! 열상이 주로 발생하는 후방 정중선(6시)에서 절개를 하면, 외항문 괄약근의 후방 섬유가 약해져 Pathognomonic! '열쇠 구멍 변형(Keyhole deformity)'이 발생하고, 변실금(대변 실금)의 위험이 현저히 증가합니다. 따라서, 열상이 없는 측방(Lateral), 즉 좌측방(3시) 또는 우측방(9시)에서 절개를 시행하여 이러한 합병증을 최소화하는 것이 국제적 표준입니다. 좌측방(3시)이 더 선호되는 이유는 우세한 손(오른손잡이)으로 수술하기에 편리하기 때문입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 35세 남성. 6개월간 지속되는 배변 시 심한 통증과 출혈을 호소합니다. 항문 검진에서 항문관 후방 정중선에 딱딱한 가장자리를 가진 궤양성 병변과 섬유성 변두리가 관찰됩니다. 보존적 치료(대변 연화제, 국소 니트로글리세린) 8주 후에도 호전이 없습니다.
치료 계획: 만성 항문 열상으로 진단하고, 내항문 괄약근 측방 절개술(LIS)을 계획합니다. 술식은 전신 또는 척추 마취 하에, 항문관의 좌측방(3시 방향)에서 피부 절개를 하고, 내항문 괄약근의 하부 1/3~1/2를 절개합니다.
주의사항: 절개가 너무 깊거나 길면 일시적 또는 영구적 변실금을 유발할 수 있습니다. 특히 여성의 전방(12시) 절개는 산과적 손상으로 이미 약해진 전방 괄약근을 더 손상시킬 위험이 있어 주의해야 합니다.